См. Документы Федерального фонда обязательного медицинского страхования
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 3 декабря 2009 г. N 6065/30-4/и
О РАЗЪЯСНЕНИЯХ К ПРИКАЗУ ФОМС
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) в связи с поступающими от территориальных фондов ОМС вопросами по реализации Приказа ФОМС от 08.05.2009 N 97 "Об утверждении Порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ) сообщает следующее.
Согласно пункту 4 Приказа, определяющему источник финансирования межтерриториальных расчетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным по ОМС вне территории страхования, территориальным фондам ОМС необходимо с 2010 года предусмотреть в бюджете формирование нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС.
Размер средств нормированного страхового запаса, предусмотренный в бюджете территориального фонда ОМС, должен устанавливаться на 1 месяц, исходя из условий достаточности средств, резервируемых на указанные цели. В состав нормированного страхового запаса должны входить средства, резервируемые для финансирования межтерриториальных расчетов и для финансирования (в случае возникновения дефицита средств у страховых медицинских организаций) расходов на реализацию территориальной программы ОМС.
Нормированный страховой запас территориального фонда ОМС пополняется за счет средств, поступивших в расчетном месяце в бюджет территориального фонда ОМС по межтерриториальным расчетам от других территориальных фондов ОМС в возмещение сумм, направленных на оплату оказанной медицинской помощи.
На пополнение нормированного страхового запаса могут направляться средства, полученные от медицинской организации территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи в результате проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи по заданию территориального фонда ОМС по месту страхования или других причин.
Средства, направляемые на формирование и пополнение нормированного страхового запаса, в том числе поступающие от других территориальных фондов ОМС по межтерриториальным расчетам, не принимаются к расчету дифференцированных подушевых нормативов.
Межтерриториальные расчеты между территориальными фондами ОМС должны проводиться только из средств нормированного страхового запаса, так как иное противоречит п. 4 Приказа.
В целях обеспечения единообразного перехода на организацию проведения межтерриториальных расчетов в соответствии с Приказом необходимо ликвидировать кредиторскую задолженность прошлых лет в срок до 01.01.2010, в том числе путем использования дотаций ФОМС, направляемых в субъекты Российской Федерации на выравнивание территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС.
Реестр счета по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских организациях, по случаям, завершенным до даты вступления Приказа в силу, формируется в соответствии с Приказом ФОМС от 23.08.2000 N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования" (далее - Инструкция).
В соответствии с Приказом сверка расчетов по счетам за медицинскую помощь, оказанную застрахованным вне территории страхования, осуществляется с 01.01.2009 по 30.09.2009 включительно.
Территориальные фонды по месту оказания медицинской помощи направляют счет и реестр счета в территориальный фонд ОМС по месту страхования в течение 5 дней с даты оплаты счета медицинской организации.
Для обеспечения проведения контроля объемов, сроков, качества и стоимости медицинской помощи в утвержденные Приказом сроки ФОМС рекомендует размещать и своевременно обновлять на официальных сайтах территориальных фондов ОМС действующие на территории субъекта Российской Федерации нормативные правовые документы (в т.ч. территориальную программу ОМС, информацию об утвержденных тарифах по ОМС, условиях оказания медицинской помощи, способах ее оплаты и др.).
Результаты медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи оформляются по образцам актов, являющихся приложением к настоящему письму. Образцы актов прилагаются.
Примерный Перечень дефектов оказания медицинской помощи, выявляемых в ходе этапов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, определен Приказом ФОМС от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования".
Завышение сроков проведения экспертизы медицинской помощи и, соответственно, сроков оплаты является нарушением Приказа.
Согласно приложениям 4 и 5 Приказа возможно составление одного акта по счетам всех территориальных фондов ОМС, поступившим в рассматриваемый период с дополнением в таблицу графы "Наименование ТФОМС".
Подлежат оплате ранее отклоненные случаи оказания медицинской помощи, по которым территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи территориальному фонду ОМС по месту страхования представлены результаты дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счета, в том числе содержащие результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. При получении дополнительной информации к позициям реестров счетов, суммы, принятые к оплате, учитываются дополнительно в виде исправленной части реестра.
Отсутствие на территории страхования выверенной базы данных застрахованных не может служить причиной отказа в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС вне территории страхования, так как обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования регламентировано Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
Наличие в реестре счета данных страхового медицинского полиса ОМС, своевременно не изъятого страховой медицинской организацией (страхователем), может служить основанием для территориального фонда ОМС и страховой медицинской организации предъявления санкций к стороне договора, обязанной осуществлять актуализацию списков застрахованных по ОМС граждан в соответствии с законодательством, и не должно являться причиной отказа в оплате при осуществлении межтерриториальных расчетов, так как изъятие недействующих полисов ОМС является функцией страхователя и страховщика, контроль за которой должен осуществлять территориальный фонд ОМС по месту страхования (Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные ФОМС 01.10.2003 N 3856/30-3/и, зарегистрировано в Минюсте России 24.10.2003 N 5359).
Случаи оказания медицинской помощи студентам и учащимся, выехавшим на учебу в другие субъекты Российской Федерации, не имеющим полиса ОМС территории пребывания, подлежат межтерриториальным расчетам и оплачиваются территориальным фондом ОМС по месту постоянной регистрации студента/учащегося.
Спорные случаи, возникшие до вступления в силу Приказа, рассматриваются в соответствии с действующей на момент возникновения случая Инструкцией.
Поле реестра счета "код профиля оказанной медицинской помощи" является обязательным для заполнения для стационарных условий оказания медицинской помощи, поле "код специальности врача/ср. мед. работника" является обязательным для заполнения для всех условий оказания медицинской помощи.
Для единообразия подходов к заполнению поле реестра "статус застрахованного" в целях Приказа рекомендуется заполнять по следующим категориям:
1 - новорожденный: не более 3 месяцев с даты рождения (данный возрастной период рекомендован для возможности оплаты медицинской помощи по полису ОМС матери в случае отсутствия регистрации ребенка в качестве застрахованного по ОМС, дети старше 3-х месяцев должны быть обеспечены полисами ОМС);
2 - дошкольник: ребенок в возрасте до 8 лет включительно, не посещающий общеобразовательное учреждение;
3 - ребенок до 14 лет: от 8 до 14 лет включительно, не посещающий общеобразовательное учреждение, в т.ч. ребенок-инвалид;
4 - студент, учащийся: студент высшего образовательного заведения, учащийся среднеспециального образовательного учреждения, учащийся общеобразовательного учреждения;
5 - работающий: осуществляющий трудовую деятельность, застрахованный по ОМС страхователем-работодателем, в т.ч. адвокаты, нотариусы, частные предприниматели;
6 - пенсионер: неработающий пенсионер по возрасту, по выслуге лет и т.п. в соответствии с законодательством Российской Федерации, за исключением детей-инвалидов и инвалидов по заболеванию, не достигших пенсионного возраста;
7 - неработающий: неработающий трудоспособного возраста, в том числе инвалиды (за исключением детей-инвалидов), официально безработный, домохозяйка и пр., за исключением вышеуказанных категорий детей;
8 - другое: иные категории застрахованных, не подпадающие под описанные выше рубрики.
Обращаем Ваше внимание, что вступление в силу Приказа влечет необходимость приведения нормативно-правовых актов в системе ОМС субъекта Российской Федерации в соответствие с положениями Приказа.
Председатель
А.В.ЮРИН
Приложение
Акт медико-экономической экспертизы
N ____ от "__" ________ 20__ г.
┌───┬──────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐ │ │Наименование территориального фонда ОМС │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │1. │N счета и дата счета по оплате медицинских услуг │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │2. │порядковый номер в реестре счета │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │3. │Ф.И.О. застрахованного лица │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │4. │дата рождения │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │5. │адрес регистрации │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │6. │N, серия полиса ОМС │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │7. │номер и серия документа, удостоверяющего личность │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │8. │наименование медицинской организации, адрес │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │9. │код условий оказания медицинской помощи по реестру│ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │10.│код диагноза по МКБ-10 │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │11.│коды причин дополнительного рассмотрения │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │12.│сумма, предъявленная к оплате, руб. │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │13.│постатейный состав тарифа по ОМС, утвержденный на │ │ │ │территории оказания медицинской помощи │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤ │14.│Результаты экспертизы: (заключение эксперта по обоснованности объемов│ │ │медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям│ │ │в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской│ │ │организации (краткий перечень недостатков): │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┤ │15.│Всего отказано в оплате, руб. │ │ ├───┼──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │16.│Всего подлежит оплате, руб.: │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
Специалист ТФОМС ___________________________________________________ Ф.И.О.
М.П. ТФОМС
Руководитель/
уполномоченный представитель медицинской организации _______________ Ф.И.О.
М.П. медицинской организации
Акт экспертизы качества медицинской помощи
N ___ от "__" _________ 20__ г.
I. Экспертом качества медицинской помощи __________________________________
(Ф.И.О. эксперта)
по экспертному поручению N ________________________________________________
(наименование ТФОМС)
в связи с _________________________________________________________________
(причина экспертизы)
произведена целевая экспертная проверка случая оказания медицинской помощи
застрахованному ___________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения застрахованного)
N счета и дата счета по оплате медицинских услуг, порядковый номер
в реестре счета ___________________________________________________________
Адрес регистрации застрахованного _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(название, серия, номер)
Страховой медицинский полис ОМС ___________________________________________
(серия, номер)
Наименование медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, его
местонахождение, код ОГРН _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________________________
Медицинская документация, наименование, N _________________________________
Код условий оказания медицинской помощи по реестру (дневной стационар,
круглосуточный стационар, амбулаторно-поликлиническая помощь) _____________
Дата оказания медицинской помощи: с "__" _____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г.
Диагноз медицинской организации (коды по МКБ-10): основного _______________
сопутствующего _______ осложнений _________________________________________
Код исхода заболевания по реестру _________________________________________
Оказана медицинская помощь: экстренная, плановая (нужное подчеркнуть)
Сведения о выявленных дефектах оказания медицинской помощи по этапам
лечебно-диагностического процесса _________________________________________
Экспертные выводы _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Экспертные рекомендации ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. Заключение
Сумма, предъявленная к оплате, руб. _______________________________________
По итогам экспертизы качества медицинской помощи: _________________________
Код причины отказа ________________________________________________________
Всего отказано в оплате, руб. _____________________________________________
Всего подлежит оплате, руб. _______________________________________________
Эксперт качества медицинской помощи ________________________________ Ф.И.О.
Эксперт-организатор ТФОМС __________________________________________ Ф.И.О.
М.П. ТФОМС
Руководитель/
уполномоченный представитель медицинской организации _______________ Ф.И.О.
М.П. медицинской организации