См. Документы Федерального фонда обязательного медицинского страхования
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 25 февраля 2005 г. N 844/30-3
О НАПРАВЛЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе Методические рекомендации "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи".
Заместитель директора
Н.Б.КЛИМОВА
Приложение
Утверждаю
Директор Федерального фонда
обязательного
медицинского страхования
А.М.ТАРАНОВ
25 февраля 2005 г. N 844/30-3/и
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА НАЗНАЧЕНИЕМ
И ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ
КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Общие положения
Настоящие Методические рекомендации разработаны с целью унификации принципов организации и механизмов осуществления медико-экономического контроля лекарственной помощи, представляемой отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, в медицинских учреждениях Российской Федерации и предназначены для проведения вневедомственной экспертизы территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями.
Методические рекомендации разработаны на основании Федерального закона от 17.01.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607), Правил финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. N 864 (Российская газета, N 1, 12.01.2005), Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 "Об утверждении перечня лекарственных средств" (с изменениями и дополнениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2004 N 321 и зарегистрированного Минюстом России от 20.12.2004 N 6235) (далее - Перечень ЛС), Приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.12.2004, N 660-Пр/04 "Об установлении торговых надбавок", Приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 27.12.2004 N 702-Пр/04, определяющего региональные реестры предельных цен возмещения на лекарственные средства, отпускаемые отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь.
Медико-экономический контроль - проводимая ежемесячно ТФОМС (СМО) экспертиза качества медицинской помощи, в том числе обоснованности назначения лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, в лечебно-профилактических учреждениях и фармацевтических организациях.
Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения
в фармацевтических организациях
1. Организация проведения медико-экономического контроля в фармацевтических организациях, имеющих лицензию на соответствующий вид деятельности (далее - фармацевтическая организация), по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (далее - граждане), в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - ЛС), отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 (с изменениями, внесенными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2004 N 321) (далее - Перечень ЛС).
1.1. Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях осуществляется на основе экспертизы счетов, реестров рецептов, представляемых фармацевтической организацией в течение 10 дней с даты их получения.
1.2. Результаты экспертизы оформляются двусторонним актом с разбивкой по каждому ЛПУ.
1.3. Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях включает проверку:
- соответствия лиц, получивших ЛС, региональному сегменту федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
- соответствия стоимости отпущенных ЛС ценам, не превышающим цен, зарегистрированных в установленном порядке, с учетом действующего налогового законодательства и предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства (Приказы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 27.12.2004 N 702-Пр/04 "О государственной регистрации цен на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан" и от 22.12.2004 N 660-Пр/04 "Об установлении торговых надбавок к зарегистрированным ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан", зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 16.02.2005, N 6334) ("Российская газета", 22.02.2005, N 36);
- соответствия выданных ЛС Перечню ЛС;
- факта отпуска ЛС по рецептам с истекшим сроком действия и оформленным с нарушением установленного порядка;
- факта отпуска ЛС по рецептам неустановленного образца (рецепты, не соответствующие по форме рецептурному бланку учетной формы N 148-1/у-04(л), утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 257);
- факта отпуска ЛС по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на выписку рецептов.
1.4. ТФОМС (СМО) не возмещает фармацевтической организации расходы по предоставлению ЛС:
- лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
- не входящих в Перечень ЛС и не соответствующих ценам возмещения на лекарственные средства;
- по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка и с истекшим сроком действия;
- по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на их выписку.
2. Порядок проведения медико-экономического контроля и оформление актов экспертизы в фармацевтической организации.
2.1. Медико-экономический контроль ТФОМС в фармацевтической организации осуществляется в соответствии с заключенным договором.
2.2. На первом этапе в течение 3-х дней после поступления в ТФОМС (СМО) следующих документов: документов, подтверждающих расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам (счетов); реестров рецептов ЛС, отпущенных по рецептам врача (фельдшера) гражданам; реестров ЛС, оформляется акт экспертизы 1-го этапа, включающий в себя оценку полноты, качества и достоверности представленных документов, и осуществляется частичная оплата счета за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан.
Размер частичной оплаты счета устанавливается с учетом средней фактически сложившейся суммы отклоненных от оплаты счетов, но не менее 50% суммы предъявленного к оплате счета. Фармацевтическая организация представляет счет-фактуру на сумму частичной оплаты счета.
2.3. На втором этапе по результатам медико-экономического контроля в течение 3-х банковских дней оплачивается оставшаяся сумма счета с учетом проведенной частичной оплаты.
2.4. В соответствии с планами, утвержденными ТФОМС, фармацевтическая организация обеспечивает представителям ТФОМС (СМО) доступ к ознакомлению с документацией и деятельностью фармацевтической организации, связанной с исполнением обязательств по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами.
2.5. По результатам медико-экономического контроля в фармацевтических организациях ТФОМС (СМО) производит отбор ЛПУ, подлежащих включению в план проведения вневедомственного медико-экономического контроля.
Медико-экономический контроль лекарственного
обеспечения в лечебно-профилактических учреждениях
1. Организация медико-экономического контроля по обеспечению необходимыми лекарственными средствами граждан в лечебно-профилактических учреждениях.
1.1. Медико-экономический контроль объемов лекарственной помощи гражданам проводится в соответствии:
- с соглашением, заключаемым между ТФОМС (СМО), органом управления здравоохранения и ЛПУ по формированию плана проведения совместного медико-экономического контроля в лечебно-профилактических учреждениях - в учреждениях, оказывающих социально значимую помощь (не работающих в системе ОМС);
- с договором на оказание медицинской помощи, заключенным между ЛПУ и ТФОМС (СМО), - в учреждениях, работающих в системе ОМС.
1.2. Медико-экономический контроль обеспечения ЛС граждан в лечебно-профилактических учреждениях включает:
- проверку факта выписки рецепта по форме N 148-1/у-04(л), утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 23.08.1999 N 328 (в редакции Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 257) (далее - рецепт) ЛПУ (на предмет соответствия данным, представленным фармацевтической организацией);
- проверку факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, "фальшивые" рецепты и др.);
- проверку факта назначения ЛС, не входящих в Перечень ЛС, а также назначенных без заключения врачебной комиссии;
- проверку факта назначения специальных лекарственных препаратов врачами общей сети (за исключением тех врачей/фельдшеров, кому данное право делегировано специальными нормативными актами органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации);
- проверку обоснованности назначения ЛС с учетом разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания согласно утвержденным стандартам медицинской помощи;
- проверку фактов обращений граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения ЛС.
1.3. Медико-экономический контроль проводится по плану проведения вневедомственного медико-экономического контроля в лечебно-профилактических учреждениях, сформированному на основании результатов медико-экономического контроля в фармацевтических организациях и утвержденному приказом ТФОМС или совместным приказом ТФОМС и органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации (для ЛПУ, не работающих в системе обязательного медицинского страхования), который направляется в лечебно-профилактические учреждения.
Эксперты ТФОМС (СМО), осуществляющие проведение проверок в ЛПУ, не работающих в системе ОМС, входят в состав Комиссии по контролю за обеспечением необходимыми лекарственными средствами граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, создаваемой при органе управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.
1.4. В течение 2-х рабочих дней после утверждения план рассылается в лечебно-профилактические учреждения, в которых запланировано проведение медико-экономического контроля.
1.5. Не позднее чем за 3 дня до утвержденного срока проведения контроля ТФОМС (СМО) отправляет в лечебно-профилактическое учреждение:
- извещение о дате и времени проведения экспертизы в соответствии с утвержденным планом, цели экспертизы, состав экспертов ТФОМС (СМО);
- перечень документации, подлежащей экспертизе.
1.6. Документация, в том числе медицинская, предъявляемая в ЛПУ к экспертизе, включает:
- сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
- копии рецептов на ЛС, включенные в соответствующий двусторонний акт между ТФОМС (СМО) и фармацевтической организацией;
- медицинские карты амбулаторных граждан, получивших ЛС (Приложение 1);
- перечень врачей, имеющих право выписки ЛС;
- журнал заключений врачебной комиссии.
1.7. До начала экспертизы эксперт ТФОМС (СМО) обязан ознакомиться с актом предыдущей экспертизы, проведенной в данном лечебно-профилактическом учреждении (если в ЛПУ уже проводился медико-экономический контроль).
2. Порядок проведения медико-экономического контроля в лечебно-профилактическом учреждении.
2.1. Определение соответствия запрошенной для проведения медико-экономического контроля и представленной медицинской документации.
2.2. В случае непредставления или представления в неполном объеме медицинской документации лечебно-профилактическим учреждением для проведения медико-экономического контроля причины ее отсутствия и расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам, вносятся в таблицу "Медицинская карта амбулаторного больного не представлена к экспертизе в ЛПУ" (Приложение 2).
2.3. Анализ медицинских карт, проверка наличия записей о назначении ЛС и их соответствия Перечню ЛС. При выявлении нарушений действующего порядка назначения ЛС - данные о таких рецептах заносятся в Акт экспертизы.
2.4. Выявленные в ЛПУ случаи оформления выписки ЛС с нарушением действующего законодательства Российской Федерации (дефекты) (п. 2.5) в ЛПУ оформляются как нарушения качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи.
2.5. Перечень выявленных в ЛПУ случаев оформления выписки ЛС с нарушением действующего законодательства Российской Федерации (дефектов).
3. Порядок оформления акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ и реализация материалов контроля.
3.1. По результатам экспертизы составляется сводный Акт медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ (Приложение 4).
3.2. Неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ являются: Перечень Медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно (Приложение 1), Перечень медицинских карт амбулаторного больного, не представленных к экспертизе в ЛПУ (Приложение 2), и Акт результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного (Приложение 3).
3.3. Акт экспертизы медицинских карт амбулаторного больного, представленных к экспертизе, включает проверку наличия: страхового номера индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) гражданина, серии и номера полиса ОМС, Ф.И.О. гражданина, года рождения, кодов МКБ.
Далее следует проверка наличия на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного маркировки с литерой "Л" и данных о СНИЛС, а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих права на льготы по лекарственному обеспечению (или хотя бы наличие данных о документах/диагнозе в записях в амбулаторной карте).
3.4. В Раздел 2 Акта медико-экономического контроля "Заключение" вносятся сводные данные о нарушениях действующего порядка назначения ЛС, медицинские карты амбулаторного больного которых были представлены для проведения медико-экономического контроля.
3.5. В Разделах 3 и 4 Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ отражаются выявленные недостатки, даются предложения по их устранению, устанавливаются сроки их выполнения, отмечаются результаты выполнения предложений по предыдущей экспертизе.
3.6. В графу "ИТОГО" заносится количество рецептов, выписанных с нарушениями действующего порядка, и их суммарная стоимость.
3.7. Акт экспертизы подписывается всеми членами комиссии и представителем ЛПУ.
При наличии замечаний и возражений со стороны представителя ЛПУ по Акту экспертизы эксперт должен их получить в письменном виде.
Эксперты (члены комиссии), не согласные с общим мнением, вправе изложить свое особое мнение в пределах своей компетенции.
3.8. В случаях проведения совместных проверок в ЛПУ, не работающих в системе ОМС, Акт медико-экономического контроля заполняется в трех экземплярах с подписями всех членов комиссии и представителя ЛПУ, заверяется печатью ЛПУ.
Первый экземпляр Акта поступает ТФОМС (СМО), второй - органу управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, третий экземпляр остается в ЛПУ.
3.9. После проведения медико-экономического контроля во всех ЛПУ ТФОМС (СМО) формирует "Сводную ведомость результатов медико-экономического контроля лекарственной помощи" (Приложение 5).
Приложение 1
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
ТФОМС (СМО) ____________ Главный врач ФИО
Тел. ___________________ _________________________________
Дата и время проведения
контроля _______________ Дата передачи
Перечня _________________________
Врач-эксперт ___________ Передал _________________________
Ф.И.О. Должность, Ф.И.О.
ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских карт амбулаторного больного,
запрошенных для проведения медико-экономического
контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим
право на получение государственной социальной
помощи в части обеспечения лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения,
отпускаемыми по рецептам врачей
бесплатно в ____________________________________
(наименование ЛПУ)
"__" _____________ 2005 г.
┌───┬─────┬─────────────┬──────────┬─────────────────────────┐ │ N │СНИЛС│ Ф.И.О., │ Адрес │ Примечания │ │п/п│ │дата рождения│ │ (причина, по которой │ │ │ │ │ │ медицинская карта │ │ │ │ │ │ амбулаторного больного │ │ │ │ │ │ не представлена) │ ├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼─────────────┼──────────┼─────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └───┴─────┴─────────────┴──────────┴─────────────────────────┘
ИТОГО: ______________ медицинских карт
Приложение 2
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских карт амбулаторного больного,
не представленных к экспертизе в ЛПУ
┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐ │ N │ Причина, по которой │ Количество │ Расходы на оплату │ │п/п│ медицинская карта │ медицинских │ лекарственных │ │ │ амбулаторного │ карт │ средств │ │ │ больного не │ амбулаторного │ (руб.) │ │ │ представлена к │ больного, не │ │ │ │ экспертизе в ЛПУ │представленных к │ │ │ │ │ экспертизе │ │ ├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤ │01 │Отсутствие медицинских│ │ │ │ │карт амбулаторного│ │ │ │ │больного в ЛПУ на│ │ │ │ │момент проведения│ │ │ │ │экспертизы в связи с│ │ ───────────────── │ │ │(консультацией и│ │ │ │ │т.п.) │ │ │ │ │ ────────── │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤ │02 │Отсутствие возможности│ │ │ │ │установить гражданина│ │ │ │ │в связи с отсутствием│ │ │ │ │в сегменте│ │ │ │ │федерального регистра│ │ │ │ │лица, реквизиты│ │ │ │ │документа которого│ │ ───────────────── │ │ │указаны на рецепте │ │ │ └───┴──────────────────────┴─────────────────┴───────────────────┘
Приложение 3
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
АКТ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ
медицинских карт амбулаторного больного (карт)
┌────┬────────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────┐ │Код │Перечень выявленных │ Серия и │ Наименование │ Расходы │ │ │ дефектов │ номер │ лекарственного │ на │ │ │ │ рецепта │ средства │ оплату │ │ │ │ │ │ (руб.) │ ├────┼────────────────────┼─────┬─────┼────────────────┼─────────┤ │ 01 │Выписка рецептов│ │ │ │ │ │ │лицам, карта которых│ │ │ │ │ │ │не содержит сведений│ │ │ │ │ │ │о документе или│ │ │ │ │ │ │диагнозе, │ │ │ │ │ │ │подтверждающих право│ │ │ │ │ │ │на льготы по │ │ │ │ │ │ │лекарственному │ │ │ │ │ │ │обеспечению │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤ │ 02 │Отсутствие в карте│ │ │ │ │ │ │амбулаторного │ │ │ │ │ │ │больного записи о│ │ │ │ │ │ │выписке рецептов │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤ │ 03 │Отсутствие в карте│ │ │ │ │ │ │записи врача об│ │ │ │ │ │ │обосновании │ │ │ │ │ │ │назначения (отметки│ │ │ │ │ │ │о приеме, записи│ │ │ │ │ │ │осмотра врача,│ │ │ │ │ │ │диагноза, разовой,│ │ │ │ │ │ │курсовой дозы,│ │ │ │ │ │ │данных контроля│ │ │ │ │ │ │врача за лечением и│ │ │ │ │ │ │т.п.) │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤ │ 04 │Выписка рецептов на│ │ │ │ │ │ │ЛС, не входящие в│ │ │ │ │ │ │Перечень ЛС без│ │ │ │ │ │ │заключения ВК ЛПУ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤ │ 05 │Рецепты на│ │ │ │ │ │ │"специфические" │ │ │ │ │ │ │лекарственные │ │ │ │ │ │ │средства, │ │ │ │ │ │ │выписанные при│ │ │ │ │ │ │отсутствии в штате│ │ │ │ │ │ │ЛПУ специалиста без│ │ │ │ │ │ │заключения ВК ЛПУ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤ │ 06 │Выписка │ │ │ │ │ │ │лекарственных │ │ │ │ │ │ │средств в│ │ │ │ │ │ │количестве, │ │ │ │ │ │ │превышающем курсовое│ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤ │ 07 │Одновременное │ │ │ │ │ │ │назначение │ │ │ │ │ │ │лекарственных │ │ │ │ │ │ │средств-синонимов и│ │ │ │ │ │ │аналогов по│ │ │ │ │ │ │фармако- │ │ │ │ │ │ │терапевтическому │ │ │ │ │ │ │действию │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤ │ 08 │Выписка гражданину│ │ │ │ │ │ │ЛС, не│ │ │ │ │ │ │соответствующих │ │ │ │ │ │ │утвержденным │ │ │ │ │ │ │стандартам │ │ │ │ │ │ │медицинской помощи,│ │ │ │ │ │ │без заключения ВК│ │ │ │ │ │ │ЛПУ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼─────┼─────┼────────────────┼─────────┤ │ │ИТОГО: │ │ │ │ │ └────┴────────────────────┴─────┴─────┴────────────────┴─────────┘
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Члены Экспертной комиссии:
<*> От органа управления
здравоохранения:
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
От лечебно-профилактического
учреждения:
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
От ТФОМС (СМО):
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
--------------------------------
<*> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ, не работающем в системе ОМС.
Приложение 4
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
АКТ N ___/___/___
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ
от "__" __________ 2005 года
_____________________________________
(наименование ЛПУ)
Экспертной комиссией в составе:
<*> От органа управления
здравоохранения:
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
От ТФОМС (СМО):
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
от лечебно-профилактического
учреждения:
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
от фармацевтической организации:
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
В соответствии с Планом, утвержденным Приказом ТФОМС (<*> органа
управления здравоохранения) от "__" ____________ 200_ г. N ______,
проведен медико-экономический контроль лекарственной помощи за
период с _______________ по _________________ отдельным категориям
граждан субъекта РФ, имеющим право на государственную социальную
помощь в виде набора социальных услуг и получающим
амбулаторно-поликлиническую помощь в
__________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
1. РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ
┌───┬──────────────────────┬───────────────────┬─────────────────┐ │ N │ Перечень выявленных │ Количество │Затраты на оплату│ │п/п│ дефектов │ проверенных │ лекарственных │ │ │ │ рецептов │ средств │ │ │ ├─────┬─────────────┼────┬────────────┤ │ │ │Всего│ Не подлежат │Руб.│Не подлежат │ │ │ │ │ оплате │ │ оплате │ ├───┼──────────────────────┼─────┼─────────────┼────┼────────────┤ │ 1 │Отсутствие в│ │ │ │ │ │ │Медицинской карте│ │ │ │ │ │ │амбулаторного больного│ │ │ │ │ │ │записи о выписке│ │ │ │ │ │ │рецепта, второго│ │ │ │ │ │ │экземпляра рецепта в│ │ │ │ │ │ │ЛПУ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────┼─────┼─────────────┼────┼────────────┤ │ 2 │Отсутствие обоснования│ │ │ │ │ │ │назначения │ │ │ │ │ │ │лекарственного │ │ │ │ │ │ │средства (отметки о│ │ │ │ │ │ │приеме, записи осмотра│ │ │ │ │ │ │врача, диагноза,│ │ │ │ │ │ │данных контроля за│ │ │ │ │ │ │лечением и т.д.) │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────┼─────┼─────────────┼────┼────────────┤ │ 3 │Выписка лекарственных│ │ │ │ │ │ │средств в количествах,│ │ │ │ │ │ │превышающих │ │ │ │ │ │ │необходимые для приема│ │ │ │ │ │ │между посещениями│ │ │ │ │ │ │врача │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────┼─────┼─────────────┼────┼────────────┤ │ 4 │Одновременное │ │ │ │ │ │ │назначение │ │ │ │ │ │ │лекарственных │ │ │ │ │ │ │средств-синонимов или│ │ │ │ │ │ │аналогов по│ │ │ │ │ │ │фармакотерапевтическо-│ │ │ │ │ │ │му действию │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────┼─────┼─────────────┼────┼────────────┤ │ │ИТОГО случаев│ │ │ │ │ │ │нарушения порядка│ │ │ │ │ │ │выписки рецептов │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────┴─────┴─────────────┴────┴────────────┘
--------------------------------
<*> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ,
не работающем в системе ОМС.
2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Для проведения контроля объемов и обоснованности выписки
лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение
государственной социальной помощи, к экспертизе запрошено ________
Медицинских карт амбулаторного больного. Суммарные затраты на
оплату лекарственных средств, отпущенных этим гражданам по _______
рецептам, составили __________ руб.
К экспертизе не представлены Медицинские карты амбулаторного
больного _______ (_______%) пациентов. Расходы на оплату _________
рецептов составили __________ руб.
По данным медико-экономического контроля:
1. Подтверждена выписка рецептов лицам, Медицинские карты
которых не содержат сведений о документах или диагнозах,
подтверждающих право на льготы по лекарственному
обеспечению. Расходы на оплату _______ рецептов составили
___________ руб.
2. Подтверждена выписка рецептов в нарушение действующего
порядка назначения лекарственных средств и выписывания
рецептов на них. Расходы на оплату _________ рецептов
составили __________ руб.
3. Результаты медико-экономического контроля представлены в
Сводной ведомости <*> и Реестрах рецептов.
3. ЗАМЕЧАНИЯ:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. РЕКОМЕНДАЦИИ:
Провести обсуждение результатов медико-экономического контроля
на врачебной конференции ЛПУ (при необходимости - с привлечением
представителей органа управления здравоохранения/ТФОМС (СМО) и
т.п.).
Передать Протокол врачебной конференции в орган управления
здравоохранения РФ (Комиссию по контролю за обеспечением
лекарственными средствами льготных категорий населения) <**> и
ТФОМС (СМО).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи членов экспертной комиссии:
<**> от органа управления здравоохранения
субъекта РФ:
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
от ТФОМС (СМО):
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
от лечебно-профилактического учреждения:
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
от фармацевтической организации:
__________________________ __________________________
Ф.И.О. (должность)
--------------------------------
<*> Сводная ведомость является неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи, формируется по результатам обработки Актов экспертизы лицевых счетов, заверенных подписями членов экспертной комиссии и печатью ЛПУ, передается страховой компанией в лечебно-профилактическое учреждение (орган управления здравоохранения РФ, Комиссию по контролю за обеспечением лекарственными средствами льготных категорий населения) в течение 5 дней после проведения экспертизы.
<**> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ, не работающем в системе ОМС.
Приложение 5
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ
┌───┬────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┐ │ N │ Перечень выявленных │ Количество │Затраты на оп- │ │п/п│ дефектов │ проверенных │лату лекарст- │ │ │ │ рецептов │венных средств │ │ │ ├────────┬──────┼────────┬──────┤ │ │ │Не под- │ Руб. │Не под- │ Руб. │ │ │ │лежит │ │лежит │ │ │ │ │оплате │ │оплате │ │ ├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤ │ 1 │Проведена экспертиза в ЛПУ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤ │ 2 │Отсутствие в Медицинской│ │ │ │ │ │ │карте амбулаторного больного│ │ │ │ │ │ │записи о выписке рецепта,│ │ │ │ │ │ │второго экземпляра рецепта в│ │ │ │ │ │ │ЛПУ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤ │ 3 │Отсутствие обоснования│ │ │ │ │ │ │назначения лекарственного│ │ │ │ │ │ │средства (отметки о приеме,│ │ │ │ │ │ │записи осмотра врача,│ │ │ │ │ │ │диагноза, данных контроля за│ │ │ │ │ │ │лечением и т.д.) │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤ │ 4 │Выписка лекарственных│ │ │ │ │ │ │средств в количествах,│ │ │ │ │ │ │превышающих необходимые для│ │ │ │ │ │ │приема между посещениями│ │ │ │ │ │ │врача │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤ │ 5 │Одновременное назначение│ │ │ │ │ │ │лекарственных средств-│ │ │ │ │ │ │синонимов или аналогов по│ │ │ │ │ │ │фармакотерапевтическому │ │ │ │ │ │ │действию │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼──────┤ │ │ИТОГО случаев нарушения│ │ │ │ │ │ │порядка выписки рецептов │ │ │ │ │ └───┴────────────────────────────┴────────┴──────┴────────┴──────┘