МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ
ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ
ПРИКАЗ
от 28 мая 2012 г. N 292
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ
ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ "О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ
ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716, N 30 (ч. I), ст. 4590, N 43, ст. 5971, N 48, ст. 6728), Указом Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. N 868 "Вопросы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2882; 2005, N 43, ст. 4376; 2008, N 17, ст. 1814; N 43, ст. 4921; N 47, ст. 5431; 2009, N 22, ст. 2697; N 51, ст. 6285; 2010, N 19, ст. 2301; N 20, ст. 2435; N 51 (ч. III), ст. 6903; 2011, N 1, ст. 193, 194; N 2, ст. 267; N 40, ст. 5532; 2012, N 2, ст. 243; N 6, ст. 643; N 19, ст. 2329) и постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931; 2012, N 17, ст. 1965) приказываю:
Утвердить формы документов, используемые Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений:
заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 1);
заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 2);
уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений (приложение N 3);
абзац утратил силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392;
поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (приложение N 5);
абзацы восьмой - девятый утратили силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392;
уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 8);
акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям (приложение N 9);
акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций нормативным требованиям (приложение N 10);
акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям (приложение N 11);
абзац утратил силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392;
заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 13);
заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 14);
выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности (приложение N 15);
заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 16);
заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица) (приложение N 17);
справка (приложение N 18);
акт проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (приложение N 19);
заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица) (приложение N 20);
заявление о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 21);
уведомление о прекращении действия лицензии (приложение N 22).
Министр
В.А.ПУЧКОВ
Приложение N 1
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для юридического лица)
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование организации, в том числе полное, сокращенное
___________________________________________________________________________
и фирменное наименование организации)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных
обособленных подразделений) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
телефон _________, телефакс _____________, email __________________________
организационно-правовая форма _____________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН) ________, серия свидетельства _______, N
___________,
выдано "__" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________
(указать дату и номер документа)
в лице ____________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________
___________________________________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
___________________________________________________________________________
Руководитель _______________________________ с условиями и требованиями
(сокращенное наименование
организации)
лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими
осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:
┌─┐ ┌─┐
направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │.
└─┘ └─┘
________________________ _______________ ____________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение N 2
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель: ____________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия__________ N __________, выдан "__"
____ г. ___________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
телефон: ______________, телефакс: _______________, email _________________
основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) ________, серия свидетельства _______, N ________,
выдано "__" _________ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________
(указать дату и номер документа)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________
___________________________________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности,
ознакомлен и обязуюсь соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:
┌─┐ ┌─┐
направлять информацию │ │ не направлять информацию │ │
└─┘ └─┘
____________________ __________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.
Приложение N 3
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
_____________________________________
(почтовый адрес юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
_____________________________________
Уведомление N ___
о необходимости устранения выявленных нарушений
Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю):
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование
организации), фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" необходимо
устранить выявленные нарушения:
___________________________________________________________________________
(указываются конкретные выявленные нарушения и нормативные правовые акты,
регламентирующие выявленные нарушения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сроки устранения выявленных нарушений с "__" _______________ г. до "__"
_______________ г.
___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________________
"__" _____________ г.
Приложение N 4
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
РАСПОРЯЖЕНИЕ
о проведении проверки соответствия соискателя
лицензии лицензионным требованиям при осуществлении
лицензируемого вида деятельности
Утратило силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392.
Приложение N 5
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
____________________________
(наименование подразделения)
____________________________
ПОРУЧЕНИЕ N _____
о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности
В соответствии с ______________________________________________________
(указывается нормативный правовой акт,
___________________________________________________________________________
регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)
лицензирующий орган в области пожарной безопасности поручает провести
проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий
юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем): ______________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения: ___________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
тел.: _____________________________
вх. N _________ от _____________ г.
обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом _________________
не позднее "__" ______________ г., почтой - в установленном порядке.
___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение N 6
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
АКТ
проверки соответствия соискателя лицензии (лицензиата)
лицензионным требованиям при осуществлении деятельности
по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных
объектах и объектах инфраструктуры
Утратил силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392.
Приложение N 7
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
АКТ
проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении деятельности по монтажу,
техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения
пожарной безопасности зданий и сооружений
Утратил силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392.
Приложение N 8
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
______________________________________________
Руководителю организации - соискателю лицензии
______________________________________________
(индивидуальному предпринимателю)
______________________________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении лицензии
Сообщаю, что __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя)
в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области
пожарной безопасности от __________ г. N ________ отказано в предоставлении
лицензии на осуществление вида деятельности: ______________________________
(указать вид деятельности)
по следующим причинам:
___________________________________________________________________________
(ссылка на конкретные положения нормативных правовых актов и иных
документов, являющихся основанием для отказа)
___________________________________________________________________________
Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в лицензирующий
орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа.
_______________________ _________ ____________________________
(должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы)
лицензирующего органа)
М.П.
Отметка о вручении (направлении почтой)
"__" _____________ г.
Приложение N 9
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
АКТ
проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения
пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям
"__" _____________________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований от "__" ___________ г. N ______________
Комиссией в составе:
1. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
лицензирующего органа)
2. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
проверяемой организации)
3. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении
деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений _____________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя)
на объекте: _______________________________________________________________
расположенном по адресу: __________________________________________________
вид системы: ______________________________________________________________
Работы проведены в период с "__" __________ г. по "__" _____________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ______________ г. N ______________
в соответствии с проектом N __________, выполненным _______________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки работоспособности и соответствия средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений требованиям
действующих нормативных документов комиссией установлено: ________________
___________________________________________________________________________
ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных ________
(название
___________________________________________________________________________
организации) (соответствует (не соответствует))
___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
___________________________________________________________________________
Приложение N 10
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
АКТ
проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
по огнезащите материалов, изделий и конструкций
нормативным требованиям
"__" ______________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований "__" ____________ 20__ г. N ___________
Комиссией в составе:
1. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
лицензирующего органа)
2. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
проверяемой организации)
3. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества работ по огнезащите материалов, изделий и
конструкций, выполненных __________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия
и инициалы индивидуального предпринимателя)
на объекте: _______________________________________________________________
расположенном по адресу: __________________________________________________
вид огнезащитной обработки: _______________________________________________
месторасположение защищаемых конструкций: _________________________________
(указывается вид помещения,
этаж и т.п.)
наименование обработанных материалов, изделий и конструкций: ______________
___________________________________________________________________________
(указывается перечень защищаемых материалов, изделий и конструкций, из
которого они изготовлены)
огнезащитный состав: ______________________________________________________
(наименование, технические условия, ГОСТ)
Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________
в соответствии с проектом N ___________, выполненным ______________________
состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ: _____________
(указывается
___________________________________________________________________________
толщина огнезащитного слоя для (металлических конструкций, результаты
испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты
визуального осмотра))
В результате проверки качества выполненных работ по огнезащите
материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям действующих
нормативных документов комиссией установлено: ____________________________
ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций,
выполненных _______________________________________________________________
(название организации)
___________________________________________________________________________
(соответствует (не соответствует))
___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение N 11
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
АКТ
проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных
пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры
нормативным требованиям
"__" ______________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований от "__" ______________ г. N ___________
Комиссией в составе:
1. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
лицензирующего органа)
2. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
проверяемой организации)
3. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении
деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных
объектах и объектах инфраструктуры
Выполненных: __________________________________________________________
(указывается полное наименование лицензиата)
на объекте: _______________________________________________________________
расположенном по адресу: __________________________________________________
Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________
В результате проверки качества выполненных работ ____________________ и
соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией
установлено: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ВЫВОД: качество работ _____________________________________________________
выполненных: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(соответствует, не соответствует)
___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: _________
___________________________________________________________________________
Приложение N 12
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
ПРЕДПИСАНИЕ
лицензирующего органа
Утратило силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 N 392.
Приложение N 13
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для юридического лица)
Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица (сокращенное и фирменное
наименование при наличии))
адрес места нахождения (включая иных обособленных подразделений)
___________________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
телефон (при наличии) _____________, телефакс (при наличии) ______________,
адрес электронной почты _____________________ организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица (ОГРН) ____________, серия свидетельства ____________, N ____________,
выдано "__" _________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________,
серия свидетельства ____________, N ____________,
выдано "__" _________ 20__ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
государственной пошлины, __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать дату и номер документа)
___________________________________________________________________________
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального
___________________________________________________________________________
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности")
в лице ____________________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
просит переоформить лицензию от "__" ____________ г. N ____________________
в связи с _________________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности ________________________________________
(вид деятельности с указанием
выполняемых работ, оказываемых услуг)
Руководитель __________________________________________________ с условиями
(наименование юридического лица)
и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами,
регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и
обязуется соблюдать.
Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на
______ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:
направлять информацию ; не направлять информацию .
________________________ _______________ __________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. (при наличии)
Приложение N 14
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель: ________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия ______ N _____, выдан "__" ____ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
зарегистрированный: _______________________________________________________
(адрес места регистрации)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
телефон: _________________, телефакс: __________________, адрес электронной
почты (при наличии) _______________________________________________________
основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) _____________, серия свидетельства _______________
_____________________, N _____________________, выдано "__" ____________ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)____________________________
серия свидетельства ____________, N _____________, выдано "__" _________ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
государственной пошлины, __________________________________________________
(указать дату и номер документа)
___________________________________________________________________________
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального
___________________________________________________________________________
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности")
прошу переоформить лицензию от "__" ____________ г. N _____________________
в связи с _________________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности ________________________________________
(вид деятельности с указанием
выполняемых работ, оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности,
знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на
______ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:
направлять информацию ; не направлять информацию .
________________________ _________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П. (при наличии)
Приложение N 15
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
______________________________________
(наименование юридического лица,
______________________________________
фамилия, имя, отчество индивидуального
______________________________________
предпринимателя или гражданина)
ВЫПИСКА N _____
по состоянию на "__" _________ 20__ г.
из реестра лицензий на осуществление деятельности
___________________________________________________________________________
(вид деятельности)
согласно реестру лицензий _________________________________________________
(вид деятельности)
юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) _______________________
(наименование
___________________________________________________________________________
юридического лица или фамилия отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
________________________________, идентификационный номер налогоплательщика
ИНН _______________________________________________________________________
предоставлена лицензия N ________________________ в соответствии с приказом
_______________________________________________ от __________ N ___________
(наименование подразделения МЧС России)
адрес места нахождения (включая адреса иных обособленных
подразделений) ____________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг: ____________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с _________________________________________________ лицензия
переоформлена, в связи с __________________________________________________
(основание)
в соответствии с _________________________ действие лицензии приостановлено
(основание)
на срок с "__" _______________________ г. по "__" ______________________ г.
в соответствии с ___________________________ действие лицензии возобновлено
(основание)
с ________
в соответствии с ____________ действие лицензии прекращено с ______________
(основание) (указать дату)
в связи с __________________
(причина)
дата последней проверки лицензиата ____________________________________
нарушения лицензионных требований _____________________________________
(дата и номер документа о привлечении
лицензиата к административной
ответственности)
_____________________ _____________________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"__" _________ 20__ г.
дата выдачи
Приложение N 16
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(для индивидуального предпринимателя)
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия ____ N ____, выдан "__" ________г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________
(адрес места жительства)
телефон: _________________, телефакс: ________________, email _____________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации (ОГРН) _____________, серия свидетельства ____________________,
N ______________, выдано "__" ______________________ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _________, N _______, выдано "__" __________________ г.
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность __________________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________________,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.
N __________
_____________ ________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение N 17
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(для юридического лица)
Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное
наименование организации))
адрес места нахождения ____________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
телефон ________________, телефакс ______________, email __________________
организационно-правовая форма _____________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(ОГРН) ________________, серия свидетельства ____________, N _____________,
выдано "__" _____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
(ИНН) __________________, серия свидетельства ____________, N ____________,
выдано "__" ___________ 20__ г.
в лице ____________________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность _____________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________________,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.
N _________
________________________ _____________ __________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение N 18
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
______________________________________
(наименование юридического лица,
______________________________________
фамилия, имя, отчество индивидуального
______________________________________
предпринимателя или гражданина)
СПРАВКА N ______
по состоянию на "__" _________ 20__ г.
из реестра лицензий на осуществление деятельности
Согласно реестру лицензий _________________________________________________
(указывается вид деятельности)
юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) _________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя
(ИНН, адрес места нахождения))
в реестре лицензий в качестве лицензиата не зарегистрировано.
_____________________ _____________________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"__" _________ 20__ г.
дата выдачи
Приложение N 19
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
АКТ
проверки работоспособности
(проведения работ по техническому обслуживанию)
средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений
проведена проверка работоспособности (выполнены работы по техническому
обслуживанию) _____________________________________________________________
(указывается вид системы - АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды
___________________________________________________________________________
выполняемых работ)
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя (лицензиата),
проводившего проверку (работы))
на объекте: ______________________________________________________________.
расположенном по адресу: __________________________________________________
Проверка работоспособности проведена (работы выполнены) в период с
"__" ___________ г. по "__" ______________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ___________ г. N _________________
в соответствии с проектом N ________________, выполненным _________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки работоспособности средств обеспечения пожарной
безопасности зданий и сооружений установлено: _____________________________
___________________________________________________________________________
(указывается работоспособность (неработоспособность) систем)
_____________________________ _________________________________
(должность) (должность)
_____________________________ _________________________________
(фамилия и инициалы (фамилия и инициалы
представителя заказчика) представителя подрядчика
(лицензиата))
"__" _____________________ г. "__" _________________________ г.
____________________________ _________________________________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
Приложение N 20
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
(для юридического лица)
Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное
наименование организации)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных
обособленных подразделений) _______________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
телефон ________________, телефакс ______________, e-mail _________________
организационно-правовая форма _____________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица
(ОГРН) _________________________, серия свидетельства ________, N ________,
выдано "__" ____________ 20__ г.
(ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N ________,
выдано "__" ____________ 20__ г.
в лице ____________________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________
на осуществление вида деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Приложение: на ___ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:
┌─┐ ┌─┐
направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │.
└─┘ └─┘
____________________________ _______________ ________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
Приложение N 21
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель _________________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия _____ N _____, выдан "__" _____ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
телефон ___________________, телефакс ______________, e-mail ______________
основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя
(ОГРНИП) _______________________, серия свидетельства ________, N ________,
выдано "__" ____________ 20__ г.
(ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N ________,
выдано "__" ____________ 20__ г.
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________
на осуществление вида деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Приложение: на ___ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:
┌─┐ ┌─┐
направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │.
└─┘ └─┘
________________________ _______________
(фамилия и инициалы) (подпись)
Приложение N 22
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
Руководителю организации - лицензиату
_______________________________________
(индивидуальному предпринимателю)
_______________________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии
Сообщаю, что ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя)
в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области
пожарной безопасности от _____________ г. N _____________ действие лицензии
_____________ (реестровый номер)
на осуществление вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
прекращено по следующей причине:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается причина, предусмотренная ч. 13 ст. 20 Федерального закона
от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
___________________________ ________ ______________________________________
(должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы)
лицензирующего органа)
М.П.
Отметка о вручении (направлении почтой)
"__" _____________ г.