ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ВОЙСК НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 20 мая 2019 г. N 166
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ
(КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ),
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ,
СОЗДАННЫХ В ВОЙСКАХ НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В соответствии с абзацем восьмым пункта 4 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" <1>, - приказываю:
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2015, N 21, ст. 3115.
1. Утвердить формы документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в войсках национальной гвардии Российской Федерации, согласно приложению.
2. Руководителям (начальникам) структурных подразделений центрального аппарата Росгвардии, командующим округами войск национальной гвардии Российской Федерации, начальникам территориальных органов Росгвардии, командирам (начальникам) соединений, воинских частей (военных образовательных организаций высшего образования и иных организаций) войск национальной гвардии Российской Федерации организовать изучение настоящего приказа и обеспечить его реализацию.
Директор
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации -
главнокомандующий войсками
национальной гвардии
Российской Федерации
генерал армии
В.ЗОЛОТОВ
Приложение
к приказу
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 20.05.2019 N 166
ФОРМЫ ДОКУМЕНТАЦИИ
(КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ),
НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ,
СОЗДАННЫХ В ВОЙСКАХ НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Форма N 1
Угловой штамп воинской части
(подразделения (органа) или Начальнику (руководителю)
организации) войск национальной гвардии ____________________________
Российской Федерации, Главного (наименование медицинской
управления кадров Росгвардии организации)
НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское освидетельствование
1. Направляется на медицинское освидетельствование для определения
___________________________________________________________________________
(цель медицинского освидетельствования, причина направления на медицинское
___________________________________________________________________________
освидетельствование, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения освидетельствуемого;
___________________________________________________________________________
воинская должность (должность), на которую планируется назначение
___________________________________________________________________________
освидетельствуемого, поступающего на военную службу (службу) по контракту
___________________________________________________________________________
в войска национальной гвардии Российской Федерации, воинское (специальное)
___________________________________________________________________________
звание, предусмотренное штатом по планируемой воинской должности
(должности); для освидетельствуемых, поступающих на военную службу
по контракту на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами,
сержантами и старшинами, указать показатель предназначения)
2. Сведения об освидетельствуемом:
2.1. Воинское (специальное) звание ____________________________________
(указать воинское (специальное)
___________________________________________________________________________
звание военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, направляемого на освидетельствование;
___________________________________________________________________________
при освидетельствовании члена семьи военнослужащего (сотрудника)
___________________________________________________________________________
указываются воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(последнее - при наличии) военнослужащего (сотрудника), степень родства
освидетельствуемого по отношению к военнослужащему (сотруднику) (супруга,
супруг, сын, дочь)
2.2. Занимаемая воинская должность (должность), специальность
___________________________________________________________________________
2.3. Категория годности к военной службе, указанная в военном билете
___________________________________________________________________________
2.4. Предыдущее медицинское освидетельствование проводилось
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии, дата медицинского
___________________________________________________________________________
освидетельствования, заключение военно-врачебной комиссии)
2.5. Проходил военную службу в ________________________________________
(указать федеральный орган
___________________________________________________________________________
исполнительной власти (федеральный государственный орган)
с "__" __________________ ____ г. по "__" __________________ ____ г.,
(месяц прописью) (месяц прописью)
основание(я) увольнения ___________________________________________________
2.6. Проходил службу в ________________________________________________
(указать федеральный орган исполнительной власти)
с "__" __________________ ____ г. по "__" __________________ ____ г.,
(месяц прописью) (месяц прописью)
основание(я) увольнения ___________________________________________________
2.7. Поступил на военную службу (службу) в войска национальной гвардии
Российской Федерации "__" ________________ ____ г.
(месяц прописью)
2.8. Контракт заключен до "__" ________________ ____ г.
(месяц прописью)
3. Необходимо явиться в военно-врачебную комиссию не позднее
"__" ________________ ____ г.
(месяц прописью)
4. Заключение военно-врачебной комиссии прошу направить
___________________________________________________________________________
(наименование и почтовый адрес воинской части (подразделения (органа)
___________________________________________________________________________
или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
Главного управления кадров Росгвардии)
Командир (начальник)
________________________________ ______________ _________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Форма N 2
Служебная характеристика <1>
___________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
(последнее - при наличии), число, месяц, год рождения военнослужащего
(сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации)
проходит военную службу (службу) в ________________________________________
(наименование воинской части
___________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии
Российской Федерации)
с "__" ________________ ____ г. по настоящее время.
(месяц прописью)
Специальность _________________________________________________________
В занимаемой воинской должности (должности) ___________________________
(наименование
___________________________________________ с "__" ________________ ____ г.
воинской должности (должности) (месяц прописью)
Сведения о военнослужащем (сотруднике) войск национальной гвардии
Российской Федерации ______________________________________________________
(способность исполнять обязанности военной службы
___________________________________________________________________________
(выполнять служебные обязанности) в занимаемой воинской должности
___________________________________________________________________________
(должности), в воинской должности (должности), на которую предназначается)
Командир (руководитель, начальник)
_________________________________ ______________ __________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
"__" ________________ 20__ г.
(месяц прописью)
М.П.
--------------------------------
<1> Пункт 56 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2018, N 18, ст. 2639).
Форма N 3
Медицинская характеристика
___________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(последнее - при наличии), число, месяц, год рождения военнослужащего
(сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации)
находится на медицинском обеспечении в ____________________________________
(наименование медицинского
___________________________________________________________________________
подразделения соединения (воинской части, организации) войск
___________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации, медицинской организации)
с "__" __________________ ___ г., находится (находился) под диспансерным
(месяц прописью)
наблюдением по поводу
___________________________________________________________________________
(указать на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы
___________________________________________________________________________
всех установленных у военнослужащего (сотрудника) войск национальной
___________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации увечий (ранений, травм, контузий),
___________________________________________________________________________
заболеваний, даты начала и прекращения снятия с диспансерного наблюдения)
За период прохождения военной службы (службы) обращался за медицинской
помощью по поводу _________________________________________________________
(указать на русском языке без аббревиатур и сокращений
___________________________________________________________________________
слов диагнозы всех установленных у военнослужащего (сотрудника) войск
___________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации увечий (ранений, травм,
___________________________________________________________________________
контузий), заболеваний, даты обращения за медицинской помощью)
Количество дней нетрудоспособности за последние 2 года ________________
Сведения о результатах медицинских обследований, медицинских осмотров,
диспансеризаций, диспансерного наблюдения _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Влияние исполнения обязанностей военной службы (выполнения служебных
обязанностей) на состояние здоровья _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предварительный диагноз _______________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур
___________________________________________________________________________
и сокращений слов диагнозы всех установленных у военнослужащего
___________________________________________________________________________
(сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации увечий
___________________________________________________________________________
(ранений, травм, контузий), заболеваний; при отсутствии увечий (ранений,
травм, контузий), заболеваний указать "здоров")
Врач
________________________________ _________________ ________________________
(воинское (специальное) звание) (инициал имени, (подпись и личная
фамилия) печать врача)
"__" ________________ 20__ г.
(месяц прописью)
М.П.
---------------------------------------------------------------------------
линия отрыва
---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к медицинской характеристике
(подшивается в форму N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего
медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденную
приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н <1>)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год
___________________________________________________________________________
рождения военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии
Российской Федерации)
освидетельствован _________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение военно-врачебной комиссии от "__" __________________ ____ г.
(месяц прописью)
N______
___________________________________________________________________________
(указать на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы всех
___________________________________________________________________________
установленных у военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии
___________________________________________________________________________
Российской Федерации увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний и
заключение военно-врачебной комиссии)
Председатель военно-врачебной комиссии
_______________________________ ___________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<1> Зарегистрирован Минюстом России 20 февраля 2015 года, регистрационный N 36160, с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Минюстом России 4 апреля 2018 года, регистрационный N 50614).
Форма N 4
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Акт
медицинского освидетельствования
I. Паспортная часть (заполняется освидетельствуемым)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения "__" ________________ ___ г.
(месяц прописью)
3. Образование ____________________________________________________________
4. Профессия ______________________________________________________________
5. Проходил военную службу в ______________________________________________
(указать федеральный орган исполнительной
___________________________________________________________________________
власти (федеральный государственный орган)
с __________ г. по __________ г., основание(я) увольнения ________________
___________________________________________________________________________
6. Проходил службу в ______________________________________________________
(указать федеральный орган исполнительной власти)
с _____________ г. по _____________ г., основание(я) увольнения ___________
___________________________________________________________________________
7. Воинское (специальное) звание __________________________________________
(указать воинское (специальное) звание
___________________________________________________________________________
военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, направляемого на освидетельствование;
___________________________________________________________________________
при освидетельствовании члена семьи военнослужащего (сотрудника) указать
___________________________________________________________________________
воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(последнее - при наличии) военнослужащего (сотрудника), степень родства
освидетельствуемого по отношению к военнослужащему (сотруднику) (супруга,
супруг, сын, дочь)
8. Проходит военную службу (службу) в _____________________________________
(наименование воинской части
___________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии
_________________________________________ с "__" _________________ ____ г.,
Российской Федерации) (месяц прописью)
занимаемая воинская должность (должность) _________________________________
___________________________________________________________________________
9. Находился на лечении ___________________________________________________
(наименование медицинской организации,
___________________________________________________________________________
период нахождения в ней)
10. Количество дней нетрудоспособности за последние 2 года ________________
11. Признавался инвалидом ______________, группа инвалидности _____________
(да/нет)
с "__" _____________________ ____ г. по "__" _____________________ ____ г.,
(месяц прописью) (месяц прописью)
по какому увечью (ранению, травме, контузии), заболеванию
___________________________________________________________________________
(указать диагноз на русском языке
___________________________________________________________________________
без аббревиатур и сокращений слов)
12. Ранее проходил медицинское освидетельствование _______________________,
(да/нет)
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии, число, месяц, год прохождения
___________________________________________________________________________
медицинского освидетельствования, заключение военно-врачебной комиссии)
13. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей военной службе (службе) в
войсках национальной гвардии Российской Федерации _________________________
(годным/не годным)
14. Адрес места жительства, контактный телефон ____________________________
___________________________________________________________________________
15. Обязуюсь представить в военно-врачебную комиссию военный билет (для
военнообязанных), удостоверение личности военнослужащего Российской
Федерации (служебное удостоверение сотрудника), паспорт гражданина
Российской Федерации и имеющиеся у меня медицинские документы.
Правильность всех вышеизложенных сведений подтверждаю собственной
подписью ___________________________________ "__" _________________ ____ г.
(подпись, инициал имени, фамилия) (месяц прописью)
На освидетельствование врачом-психиатром согласен (согласна)
_____________________________________________ "__" ________________ ____ г.
(подпись, инициал имени, фамилия) (месяц прописью)
Правильность заполнения всех пунктов паспортной части проверил(а).
Секретарь военно-врачебной комиссии
_______________________________ ___________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
II. Медицинская часть (заполняется врачами-специалистами
военно-врачебной комиссии)
16. Сведения военного билета ______________________________________________
(дата выдачи, кем выдан,
___________________________________________________________________________
категория запаса)
17. Жалобы ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Анамнез:
18.1. Перенесенные заболевания и где лечился ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18.2. Наследственность ____________________________________________________
(отягощена/не отягощена)
18.3. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
лекарственных препаратов и диагностических препаратов ____________________,
(да/нет)
___________________________________________________________________________
(при непереносимости лекарственных препаратов, диагностических препаратов
___________________________________________________________________________
указать их наименование)
18.4. Случаи потери сознания, припадки, обмороки _________________________,
(да/нет)
___________________________________________________________________________
(указать дату и причину (обстоятельства), при которых
___________________________________________________________________________
случились потери сознания, припадки, обмороки)
18.5. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции ________________________
(указать дату
___________________________________________________________________________
и обстоятельства их получения (проведения): на военной службе (службе),
на работе, в быту)
18.6. Алкоголь, наркотические средства и психотропные вещества и их
аналоги, курение (со слов) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
18.7. Начало и течение основных заболеваний _______________________________
(лицу, уволенному с военной
___________________________________________________________________________
службы (службы) в федеральных органах исполнительной власти (федеральных
___________________________________________________________________________
государственных органах), указать диагноз и заключение о категории годности
___________________________________________________________________________
к военной службе (службе), статьи и графу расписания болезней, номер и дату
___________________________________________________________________________
нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего
___________________________________________________________________________
на момент увольнения с военной службы (службы), заключение военно-врачебной
___________________________________________________________________________
комиссии о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
с прохождением военной службы (службы)
19. Результаты медицинского обследования:
|
N п/п
|
Наименование диагностических исследований
|
Дата проведения
|
Результат
|
||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
||||
|
19.1.
|
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях (со сроком давности проведения не более шести месяцев)
|
||||||
|
19.2.
|
Общий (клинический) анализ крови (со сроком давности проведения не более трех месяцев)
|
||||||
|
19.3.
|
Общий (клинический) анализ мочи (со сроком давности проведения не более трех месяцев)
|
||||||
|
19.4.
|
Электрокардиография (со сроком давности проведения не более трех месяцев)
|
в покое
|
|||||
|
с физической нагрузкой
|
|||||||
|
19.5.
|
Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин)
|
||||||
|
19.6.
|
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
|
||||||
|
19.7.
|
Исследование крови на маркеры гепатита "B" и "C"
|
||||||
|
19.8.
|
Серологические реакции на сифилис
|
||||||
|
19.9.
|
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
|
||||||
|
19.10.
|
Антропометрические исследования
|
Рост, см
|
Масса тела, кг
|
||||
|
19.11.
|
Окружность грудной клетки
|
В покое, см
|
Вдох, см
|
Выдох, см
|
|||
|
19.12.
|
Динамометрия
|
Правая кисть
|
Левая кисть
|
Становая
|
|||
20. Данные объективного исследования:
20.1. Врач-хирург
Общее физическое развитие _________________________________________________
Кожа и видимые слизистые __________________________________________________
Лимфатические узлы ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Костно-мышечная система ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Периферические сосуды _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мочеполовая система _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анус и прямая кишка _______________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
___________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
___________________________________________________________________________
с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;
___________________________________________________________________________
при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
указать "здоров")
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
20.2. Врач-терапевт
Питание ___________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые __________________________________________________
Лимфатические узлы ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эндокринная система _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система:
сердце: границы __________________________________________________________,
тоны ______________________________________________________________________
|
Функциональная проба
|
В покое
(сидя)
|
После физической нагрузки
(15 приседаний)
|
Через 2 минуты после физической нагрузки
|
|
Пульс (частота в минуту, характер)
|
|||
|
Артериальное давление
|
Органы дыхания ____________________________________________________________
(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)
Органы пищеварения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Печень ____________________________________________________________________
Селезенка _________________________________________________________________
Почки _____________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
___________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
___________________________________________________________________________
с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;
___________________________________________________________________________
при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
указать "здоров")
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
20.3. Врач-невролог
Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Двигательная сфера ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рефлексы __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Чувствительность __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вегетативная нервная система ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
___________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
___________________________________________________________________________
с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;
___________________________________________________________________________
при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
указать "здоров")
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
20.4. Врач-психиатр
Восприятие ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера ________________________________________
___________________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
___________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
___________________________________________________________________________
с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;
___________________________________________________________________________
при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
указать "здоров")
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
20.5. Врач-офтальмолог
Цветоощущение _____________________________________________________________
|
Острота зрения без коррекции
|
Правый глаз
|
Левый глаз
|
|
Острота зрения с коррекцией
|
||
|
Рефракция скиаскопически
|
||
|
Бинокулярное зрение
|
||
|
Ближайшая точка ясного зрения
|
||
|
Слезные пути
|
||
|
Веки и конъюнктивы
|
||
|
Положение и подвижность глазных яблок
|
||
|
Зрачки и их реакция
|
||
|
Оптические среды
|
||
|
Глазное дно
|
Поля зрения _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
___________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
___________________________________________________________________________
с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;
___________________________________________________________________________
при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
указать "здоров")
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
20.6. Врач-оториноларинголог
Речь ______________________________________________________________________
|
Носовое дыхание
|
Справа
|
Слева
|
|
Обоняние
|
||
|
Шепотная речь
|
||
|
Барофункция уха
|
Функция вестибулярного аппарата ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
___________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
___________________________________________________________________________
с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;
___________________________________________________________________________
при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
указать "здоров")
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
20.7. Врач-стоматолог
Прикус ____________________________________________________________________
Слизистая полости рта _____________________________________________________
Зубы ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Десны _____________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
___________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
___________________________________________________________________________
с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;
___________________________________________________________________________
при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
указать "здоров")
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
20.8. Врач-дерматовенеролог
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
___________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
___________________________________________________________________________
с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;
___________________________________________________________________________
при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
указать "здоров")
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
20.9. Врач-акушер-гинеколог (для лиц женского пола)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
___________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
___________________________________________________________________________
с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;
___________________________________________________________________________
при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
указать "здоров")
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ________________ 20__ г. _________ _________________ _________________
(месяц прописью) (подпись) (инициал имени, (личная печать
фамилия) врача)
21. Данные о выдаче направления на дополнительные обследования для
уточнения диагноза
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N __________
от "__" ________________ ____ г.:
(месяц прописью)
22.1. О причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с
прохождением военной службы (службы):
___________________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы
___________________________________________________________________________
всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,
___________________________________________________________________________
контузий), заболеваний независимо от того, применяются ли по ним статьи
___________________________________________________________________________
расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии
___________________________________________________________________________
увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров"; первым
___________________________________________________________________________
указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность
___________________________________________________________________________
освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной
___________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих увечий
___________________________________________________________________________
(ранений, травм, контузий), заболеваний; при вынесении по диагнозам
___________________________________________________________________________
нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),
___________________________________________________________________________
заболеваний с прохождением военной службы (службы) перед каждой
___________________________________________________________________________
формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),
___________________________________________________________________________
заболеваний указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке,
а после указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую
годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках
национальной гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной
причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний,
без указания соответствующих статей расписания болезней)
22.2. О категории годности к военной службе (службе в войсках национальной
гвардии Российской Федерации), годности к военной службе (службе в войсках
национальной гвардии Российской Федерации) в военной должности (должности),
по специальности, по иным причинам направления на медицинское
освидетельствование:
на основании (применительно к категории освидетельствованного):
статьи _____ пункта _____ графы _____ расписания болезней (приложение к
Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 <1>), графы
_____ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ___ приложения N 1 к
приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112 <2>), графы _____ таблицы
требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на военную службу по
контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские
должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами
(приложение к Порядку применения показателя предназначения для
распределения граждан, поступающих на военную службу по контракту в войска
национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности, замещаемые
солдатами, матросами, сержантами, старшинами, утвержденному приказом
Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 113 <3>);
статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней
сотрудников (глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018
г. N 112), графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ____
приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112)
___________________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках
___________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени
___________________________________________________________________________
ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе
___________________________________________________________________________
в войсках национальной гвардии Российской Федерации); заключение
военно-врачебной комиссии в связи с иными причинами направления
на медицинское освидетельствование)
22.3. В сопровождающем ___________________________________________________,
(нуждается/не нуждается)
___________________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта
и порядок проезда)
22.4. Примечание __________________________________________________________
(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной
___________________________________________________________________________
комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения
___________________________________________________________________________
о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)
Председатель военно-врачебной комиссии
_________________________________ ___________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной
комиссии, проводивших медицинское освидетельствование):
_________________________________ ___________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
_________________________________ ___________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_________________________________ ___________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
"__" ________________ 20__ г.
(месяц прописью)
М.П.
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2019, N 12, ст. 1315.
<2> Зарегистрирован Минюстом России 3 мая 2018 года, регистрационный N 50954.
<3> Зарегистрирован Минюстом России 3 мая 2018 года, регистрационный N 50953.
Форма N 5
┌──────────────┐
│ Место │
│ для │
│ фотокарточки │
└──────────────┘
(печать
военно-врачебной
комиссии)
Карта
медицинского освидетельствования
I. Паспортные данные (заполняются освидетельствуемым)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________
__________________________________________________________________________,
воинское звание (при наличии) _____________________________________________
2. Дата рождения "__" __________________ ____ г.
(месяц прописью)
3. Адрес места жительства, контактный телефон _____________________________
___________________________________________________________________________
4. Проходит военную службу ________________________________________________
(указать наименование и адрес воинской части
___________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии
Российской Федерации)
5. Наименование военной образовательной организации высшего образования, в
которую поступает освидетельствуемый ______________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
факультет _________________________________________________________________
II. Медицинская часть (заполняется врачами-специалистами
военно-врачебной комиссии)
6. Полученные увечья (ранения, травмы, контузии), перенесенные заболевания,
данные диспансерного наблюдения ___________________________________________
(указать число, месяц, год
___________________________________________________________________________
получения увечья (ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания,
___________________________________________________________________________
сведения об установлении (прекращении) диспансерного наблюдения)
7. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) лекарственных
препаратов и диагностических препаратов __________________________________,
(да/нет)
___________________________________________________________________________
(при непереносимости лекарственных препаратов, диагностических препаратов
указать их наименования)
8. Результаты медицинского обследования и медицинского освидетельствования:
|
N п/п
|
Жалобы, анамнез, наименования диагностических исследований органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагнозы, заключения врачей-специалистов
|
При медицинском освидетельствовании
|
|||||||||
|
Предварительном
|
Окончательном
|
||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
||||||||
|
8.1.
|
Жалобы
|
||||||||||
|
8.2.
|
Анамнез
|
||||||||||
|
8.3.
|
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
|
||||||||||
|
8.4.
|
Рентгенография придаточных пазух носа
|
||||||||||
|
8.5.
|
Общий (клинический) анализ крови
|
||||||||||
|
8.6.
|
Общий (клинический) анализ мочи
|
||||||||||
|
8.7.
|
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
|
||||||||||
|
8.8.
|
Исследование крови на маркеры гепатита B и C
|
||||||||||
|
8.9.
|
Серологические реакции на сифилис
|
||||||||||
|
8.10.
|
Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин)
|
||||||||||
|
8.11.
|
Электрокардиография
|
в покое
|
|||||||||
|
с физической нагрузкой
|
|||||||||||
|
8.12.
|
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
|
||||||||||
|
8.13.
|
Антропометрические данные
|
Рост, см
|
Масса тела, кг
|
Рост, см
|
Масса тела, кг
|
||||||
|
8.14.
|
Окружность грудной клетки, см
|
||||||||||
|
8.15.
|
Спирометрия
|
||||||||||
|
8.16.
|
Динамометрия
|
Ручная
|
Правая кисть
|
Левая кисть
|
Правая кисть
|
Левая кисть
|
|||||
|
Становая
|
|||||||||||
|
8.17.
|
Врач-хирург
|
||||||||||
|
Общее физическое развитие
|
|||||||||||
|
Кожа и видимые слизистые
|
|||||||||||
|
Лимфатические узлы
|
|||||||||||
|
Костно-мышечная система
|
|||||||||||
|
Периферические сосуды
|
|||||||||||
|
Мочеполовая система
|
|||||||||||
|
Анус и прямая кишка
|
|||||||||||
|
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
|
|||||||||||
|
Заключение
|
|||||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
|
|||||||||||
|
8.18.
|
Врач-терапевт
|
||||||||||
|
Эндокринная система
|
|||||||||||
|
Сердечно-сосудистая система
|
|||||||||||
|
Функциональная проба:
|
В покое
|
После физической нагрузки
|
Через 2 минуты после физической нагрузки
|
В покое
|
После физической нагрузки
|
Через 2 минуты после физической нагрузки
|
|||||
|
пульс в минуту
|
|||||||||||
|
артериальное давление
|
|||||||||||
|
Органы дыхания
|
|||||||||||
|
Органы пищеварения
|
|||||||||||
|
Печень
|
|||||||||||
|
Селезенка
|
|||||||||||
|
Почки
|
|||||||||||
|
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
|
|||||||||||
|
Заключение
|
|||||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
|
|||||||||||
|
8.19.
|
Врач-невролог
|
||||||||||
|
Черепно-мозговые нервы
|
|||||||||||
|
Двигательная сфера
|
|||||||||||
|
Рефлексы
|
|||||||||||
|
Чувствительность
|
|||||||||||
|
Вегетативная нервная система
|
|||||||||||
|
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
|
|||||||||||
|
Заключение
|
|||||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
|
|||||||||||
|
8.20.
|
Врач-психиатр
|
||||||||||
|
Восприятие
|
|||||||||||
|
Интеллектуально-мнестическая сфера
|
|||||||||||
|
Эмоционально-волевая сфера
|
|||||||||||
|
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
|
|||||||||||
|
Заключение
|
|||||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
|
|||||||||||
|
8.21.
|
Врач-офтальмолог
|
||||||||||
|
Цветоощущение
|
|||||||||||
|
Острота зрения без коррекции
|
Правый глаз
|
Левый глаз
|
Правый глаз
|
Левый глаз
|
|||||||
|
Острота зрения с коррекцией
|
|||||||||||
|
Рефракция скиаскопически
|
|||||||||||
|
Бинокулярное зрение
|
|||||||||||
|
Ближайшая точка ясного зрения
|
|||||||||||
|
Слезные пути
|
|||||||||||
|
Веки и конъюнктивы
|
|||||||||||
|
Положение и подвижность глазных яблок
|
|||||||||||
|
Зрачки и их реакция
|
|||||||||||
|
Оптические среды
|
|||||||||||
|
Глазное дно
|
|||||||||||
|
Поля зрения
|
|||||||||||
|
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
|
|||||||||||
|
Заключение
|
|||||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
|
|||||||||||
|
8.22.
|
Врач-оториноларинголог
|
||||||||||
|
Речь
|
|||||||||||
|
Носовое дыхание
|
Справа
|
Слева
|
Справа
|
Слева
|
|||||||
|
Обоняние
|
|||||||||||
|
Шепотная речь
|
|||||||||||
|
Барофункция уха
|
|||||||||||
|
Функция вестибулярного аппарата
|
|||||||||||
|
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
|
|||||||||||
|
Заключение
|
|||||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
|
|||||||||||
|
8.23.
|
Врач-стоматолог
|
||||||||||
|
Прикус
|
|||||||||||
|
Слизистая полости рта
|
|||||||||||
|
Зубы
|
|||||||||||
|
Десны
|
|||||||||||
|
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
|
|||||||||||
|
Заключение
|
|||||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
|
|||||||||||
|
8.24.
|
Врач-дерматовенеролог
|
||||||||||
|
Данные осмотра
|
|||||||||||
|
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
|
|||||||||||
|
Заключение
|
|||||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
|
|||||||||||
|
8.25.
|
Врач-акушер-гинеколог (для лиц женского пола)
|
||||||||||
|
Данные осмотра
|
|||||||||||
|
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
|
|||||||||||
|
Заключение
|
|||||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
|
|||||||||||
|
8.26.
|
Другие врачи-специалисты (по количеству врачей-специалистов)
|
||||||||||
|
Данные осмотра
|
|||||||||||
|
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
|
|||||||||||
|
Заключение
|
|||||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача-специалиста, личная печать врача
|
|||||||||||
9. Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N __________________
от "__" ________________ ____ г. __________________________________________
(месяц прописью) (наименование и почтовый адрес
___________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии)
при предварительном медицинском освидетельствовании:
___________________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы
___________________________________________________________________________
всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,
___________________________________________________________________________
контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных
___________________________________________________________________________
нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания
___________________________________________________________________________
болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий
___________________________________________________________________________
(ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров"; первым указать
__________________________________________________________________________
диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность освидетельствованного
к военной службе, затем сопутствующие увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания)
На основании (применительно к категории освидетельствованного):
статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)
и графы _____ таблицы требований к состоянию здоровья граждан, не
проходящих военную службу, и военнослужащих войск национальной гвардии
Российской Федерации при определении их годности к обучению в военных
образовательных организациях высшего образования войск национальной гвардии
Российской Федерации (приложение к Порядку применения показателя
предназначения для граждан, не проходящих военную службу, военнослужащих
войск национальной гвардии Российской Федерации, поступающих в военные
образовательные организации высшего образования войск национальной гвардии
Российской Федерации, утвержденному приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г.
N 113) ______________________________________________________ к поступлению
(годен/не годен)
в ________________________________________________________________________,
(наименование военной образовательной организации высшего образования,
___________________________________________________________________________
факультет) (указать категорию годности к военной службе в отношении
___________________________________________________________________________
граждан, признанных годными к поступлению в военную образовательную
___________________________________________________________________________
организацию высшего образования по конкретному профилю обучения)
Председатель военно-врачебной комиссии
__________________________________ ___________ __________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
__________________________________ ___________ __________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
"__" ________________ 20__ г.
(месяц прописью)
М.П.
10. Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N ___________
от "__" ________________ ____ г. __________________________________________
(месяц прописью) (наименование и почтовый адрес
___________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии)
при окончательном медицинском освидетельствовании:
___________________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы
___________________________________________________________________________
всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,
___________________________________________________________________________
контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных
___________________________________________________________________________
нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания
___________________________________________________________________________
болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий
___________________________________________________________________________
(ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров"; первым указать
__________________________________________________________________________
диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность освидетельствованного
к военной службе, затем сопутствующие увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания)
На основании:
статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)
и графы _____ таблицы требований к состоянию здоровья граждан, не
проходящих военную службу, и военнослужащих войск национальной гвардии
Российской Федерации при определении их годности к обучению в военных
образовательных организациях высшего образования войск национальной гвардии
Российской Федерации (приложение к Порядку применения показателя
предназначения для граждан, не проходящих военную службу, военнослужащих
войск национальной гвардии Российской Федерации, поступающих в военные
образовательные организации высшего образования войск национальной гвардии
Российской Федерации, утвержденному приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г.
N 113) ______________________________________________________ к поступлению
(годен/не годен)
в ________________________________________________________________________,
(наименование военной образовательной организации высшего образования,
___________________________________________________________________________
факультет) (в отношении граждан, признанных годными к поступлению в военную
___________________________________________________________________________
образовательную организацию высшего образования по конкретному профилю
обучения, указать категорию годности к военной службе)
Председатель военно-врачебной комиссии
_________________________________ ___________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_________________________________ ___________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
"__" __________________ 20__ г.
(месяц прописью)
М.П.
Форма N 6
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
НАПРАВЛЕНИЕ
на дополнительное обследование
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которую направляется
освидетельствуемый)
Гражданин (гражданка) _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения освидетельствуемого)
направляется на ___________________________________________________________
(наименование и цель обследования)
Диагноз _______________________________________________________________
(на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)
Результаты дополнительных обследований необходимо представить
в _________________________________________________________________________
(наименование и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)
в срок до "__" ________________ 20__ г.
(месяц прописью)
Врач военно-врачебной комиссии
___________________ ______________________________
(инициал имени, (подпись и личная печать
фамилия) врача)
"__" ________________ 20__ г.
(месяц прописью)
М.П.
С направлением на дополнительное обследование для уточнения диагноза
согласен (согласна). О необходимости повторной явки на военно-врачебную
комиссию "__" ________________ 20__ г. для вынесения заключения извещен
(месяц прописью)
(извещена).
__________ ___________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
освидетельствуемого)
"__" ________________ 20__ г.
(месяц прописью)
Форма N 7
Свидетельство о болезни N _______
"__" ________________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________
(месяц прописью) (наименование
___________________________________________________________________________
и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)
по распоряжению ___________________________________________________________
(указать должностное лицо,
________________________________________________________ освидетельствован:
дату и номер распорядительного акта)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения "__" ________________ ____ г.
(месяц прописью)
3. Воинское (специальное) звание ______________________________________
4. Занимаемая воинская должность (должность) __________________________
__________________________________________________________________________,
специальность в соответствии с занимаемой воинской должностью (должностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Проходил военную службу (службу) в _________________________________
(указать федеральный орган
___________________________________________________________________________
исполнительной власти (федеральный государственный орган)
с ____ г. по ____ г.
6. Проходит военную службу (службу) в _________________________________
(наименование воинской части
___________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск
_________________________________________________________________ с ____ г.
национальной гвардии Российской Федерации)
7. Направлен для прохождения военной службы по призыву в _____ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование призывной комиссии района, города, субъекта
Российской Федерации)
8. Поступил на военную службу (службу) по контракту в войска
национальной гвардии Российской Федерации в ________________ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование воинской части (подразделения (органа) или организации)
___________________________________________________________________________
войск национальной гвардии Российской Федерации, осуществившей отбор
__________________________________________________________________________,
на военную службу (службу) по контракту в войска национальной гвардии
Российской Федерации)
контракт заключен до "__" ________________ _____ г.
(месяц прописью)
9. Рост _____ см. Масса тела _____ кг.
10. Жалобы ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Анамнез ___________________________________________________________
(указать число, месяц, год получения увечья (ранения,
___________________________________________________________________________
травмы, контузии), возникновения заболевания, обстоятельства,
___________________________________________________________________________
при которых оно получено (возникло), наличие или отсутствие
___________________________________________________________________________
документов об обстоятельствах получения увечья (ранения, травмы, контузии),
___________________________________________________________________________
заболевания, его течение, применявшиеся лечебные мероприятия
и их эффективность, влияние увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания
на исполнение обязанностей военной службы (выполнение
служебных обязанностей)
12. Цель и причины медицинского освидетельствования ___________________
___________________________________________________________________________
13. Находился на обследовании, лечении ________________________________
(наименование медицинской
___________________________________________________________________________
организации, период нахождения в ней)
14. Данные объективного исследования __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и других исследований)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Диагнозы и заключение военно-врачебной комиссии N ________________
от "__" ________________ ____ г.:
(месяц прописью)
16.1. О причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
с прохождением военной службы (службы):
___________________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы
___________________________________________________________________________
всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,
___________________________________________________________________________
контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных
___________________________________________________________________________
нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания
___________________________________________________________________________
болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии
___________________________________________________________________________
увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров"; первым
___________________________________________________________________________
указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность
___________________________________________________________________________
освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной
___________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих увечий
___________________________________________________________________________
(ранений, травм, контузий), заболеваний; при вынесении по диагнозам
___________________________________________________________________________
нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),
___________________________________________________________________________
заболеваний с прохождением военной службы (службы) перед каждой
___________________________________________________________________________
формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),
___________________________________________________________________________
заболеваний с прохождением военной службы (службы) указать диагнозы,
___________________________________________________________________________
отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать категорию
годности, в наибольшей степени ограничивающую годность
освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной
гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной связью увечий
(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением
военной службы (службы), без указания соответствующих статей
расписания болезней)
16.2. О категории годности к военной службе (службе в войсках
национальной гвардии Российской Федерации), годности к военной службе
(службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) в должности,
по специальности, по иным причинам направления на медицинское
освидетельствование:
на основании (применительно к категории освидетельствованного): статьи
_____ пункта _____ графы _____ расписания болезней _______________________
(указать нормативный
___________________________________________________________________________
правовой акт: приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
___________________________________________________________________________
утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации
__________________________________________________________________________,
от 4 июля 2013 г. N 565/глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии
от 2 апреля 2018 г. N 112)
графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья (глава _____
приложения N ___ к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112)
___________________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках национальной
___________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени ограничивающую годность
___________________________________________________________________________
освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной
___________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации), заключение военно-врачебной комиссии в связи
___________________________________________________________________________
с иными причинами направления на медицинское освидетельствование)
16.3. В сопровождающем _______________________________________________,
(нуждается/не нуждается)
___________________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта
и порядок проезда)
16.4. Примечание ______________________________________________________
(при необходимости вынесения заключения
___________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66
___________________________________________________________________________
Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)
Председатель военно-врачебной комиссии
_________________________________ ___________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_________________________________ ___________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Проверка федеральным государственным казенным учреждением
здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной
гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной
комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках
национальной гвардии Российской Федерации) и причинной связи увечий
(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы
(службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации
Решение: ______________________________________________________________
(нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение
___________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование
___________________________________________________________________________
и повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование
военно-врачебной комиссии)
"__" _________________ ____ г. N _______________________________________
(дата вынесенного решения) (номер вынесенного решения)
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________ _____________ __________________________
(воинское (специальное) звание (подпись) (инициал имени, фамилия)
председателя военно-врачебной
комиссии)
М.П.
Форма N 8
Угловой штамп СПРАВКА N _____
военно-врачебной комиссии военно-врачебной комиссии
от "__" ________________ 20__ г.
(месяц прописью)
___________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(последнее - при наличии), число, месяц, год рождения
___________________________________________________________________________
освидетельствованного, наименование воинской части (подразделения (органа)
___________________________________________________________________________
или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации,
в которой освидетельствованный проходит военную службу (службу)
освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________
(наименование
___________________________ "__" ________________ ____ г.
военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)
Заключение военно-врачебной комиссии:
а) о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной
гвардии Российской Федерации), годности к военной службе (службе в войсках
национальной гвардии Российской Федерации) в должности, по специальности,
по иным причинам направления на медицинское освидетельствование:
на основании (применительно к категории освидетельствованного):
статьи _____ пункта _____ графы _____ расписания болезней (приложение к
Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565), графы _____
таблицы требований к состоянию здоровья (глава ____ приложения N 1 к
приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112), графы ______ Таблицы
требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на военную службу по
контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские
должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами
(приложение к Порядку применения показателя предназначения для
распределения граждан, поступающих на военную службу по контракту в войска
национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности, замещаемые
солдатами, матросами, сержантами, старшинами, утвержденному приказом
Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 113);
статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней
сотрудников (глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018
г. N 112), графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья (глава
_____ приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112)
___________________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках
___________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени
___________________________________________________________________________
ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе
___________________________________________________________________________
в войсках национальной гвардии Российской Федерации), заключение
__________________________________________________________________________;
военно-врачебной комиссии в связи с иными причинами направления
на медицинское освидетельствование)
б) в сопровождающем ________________________, _________________________
(нуждается/не нуждается) (указать при необходимости
___________________________________________________________________________
количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)
в) примечание _________________________________________________________
(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной
___________________________________________________________________________
комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения
___________________________________________________________________________
о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)
Председатель военно-врачебной комиссии
_________________________________ ___________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_________________________________ ___________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Проверка федеральным государственным казенным учреждением
здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной
гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной
комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках
национальной гвардии Российской Федерации)
Решение: ______________________________________________________________
(нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение
___________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование
___________________________________________________________________________
и повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование
военно-врачебной комиссии)
"__" ________________ ____ г. N _______________________________________
(дата вынесенного решения) (номер вынесенного решения)
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________ _____________ __________________________
(воинское (специальное) звание (подпись) (инициал имени, фамилия)
председателя военно-врачебной
комиссии)
М.П.
Форма N 9
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии о состоянии
Угловой штамп здоровья члена семьи военнослужащего
военно-врачебной комиссии (сотрудника) войск национальной гвардии
Российской Федерации
от "__" ________________ 20__ г. N ___
(месяц прописью)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год
___________________________________________________________________________
рождения члена семьи военнослужащего (сотрудника) войск национальной
___________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации, степень родства по отношению
___________________________________________________________________________
к военнослужащему (сотруднику) войск национальной гвардии
___________________________________________________________________________
Российской Федерации (жена, муж, сын, дочь), воинское (специальное) звание,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) военнослужащего
(сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации)
освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________
(наименование
___________________________________________ "__" __________________ ____ г.
военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)
На основании __________________________________________________________
(указать пункт, номер приложения, реквизиты нормативного
___________________________________________________________________________
правового акта, устанавливающего требования к состоянию здоровья)
проживание в ______________________________________________________________
(наименование местности в соответствии с направлением
________________________________________ противопоказано/не противопоказано
на медицинское освидетельствование)
(ненужное зачеркнуть).
Председатель военно-врачебной комиссии
_________________________________ ___________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_________________________________ ___________ ___________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Форма N 10
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
ПРОТОКОЛ N ______
заседания военно-врачебной комиссии по определению степени
тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)
"__" ________________ 20__ г.
(месяц прописью)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения "__" ________________ ____ г.
(месяц прописью)
3. Воинское (специальное) звание __________________________________________
(для лиц, уволенных с военной службы
___________________________________________________________________________
(службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних
___________________________________________________________________________
войсках), воинское (специальное) звание указывается на момент увольнения
___________________________________________________________________________
с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии
___________________________________________________________________________
Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения
заключения военно-врачебной комиссией)
4. Воинская должность (должность) _________________________________________
(для лиц, уволенных с военной службы
___________________________________________________________________________
(службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних
___________________________________________________________________________
войсках), воинское (специальное) звание указывается на момент увольнения
___________________________________________________________________________
с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии
___________________________________________________________________________
Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения
заключения военно-врачебной комиссией)
5. Проходит военную службу (службу) в _____________________________________
(наименование воинской части
___________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск
___________________________________________ с "__" ________________ ____ г.
национальной гвардии Российской Федерации) (месяц прописью)
6. Проходил военную службу (службу) в _____________________________________
(наименование воинской части
___________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии
___________________________________________________________________________
Российской Федерации (подразделения Главного командования внутренних войск
___________________________________________________________________________
МВД России, регионального командования, военно-учебной организации,
___________________________________________________________________________
соединения, воинской части или иной организации внутренних войск
МВД России)
с "__" _____________________ ____ г. по "__" _____________________ ____ г.,
(месяц прописью) (месяц прописью)
основание(я) увольнения ___________________________________________________
7. Основания проведения медицинского освидетельствования
___________________________________________________________________________
(указать реквизиты документа (обращения),
___________________________________________________________________________
от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)
8. Рассмотрены документы __________________________________________________
(перечислить документы
___________________________________________________________________________
с указанием их реквизитов)
9. Установлено ____________________________________________________________
(указать дату получения увечья (ранения, травмы, контузии),
___________________________________________________________________________
обращения за медицинской помощью, периоды пребывания на лечении
___________________________________________________________________________
в медицинских организациях, результаты проведенных исследований,
___________________________________________________________________________
установленный диагноз, иную информацию, имеющую значение для вынесения
экспертного заключения)
10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование
заключения военно-врачебной комиссии ______________________________________
___________________________________________________________________________
Врач-специалист _______________________ _________ _________________________
(воинское (специальное) (подпись) (инициал имени, фамилия)
звание)
11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:
"за" - ___ человек, "против" - ___ человек (_______________________________
(указать фамилию, имя,
__________________________________________________________________________)
отчество (последнее - при наличии) члена военно-врачебной комиссии,
голосовавшего "против")
Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших "против"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Заключение военно-врачебной комиссии N ___________________
от "__" ________________ 20__ г.:
(месяц прописью)
В соответствии с перечнем увечий (ранений, травм, контузий),
относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о
наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию
жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц
рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской
Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной
противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии
Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской
Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального
закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,
Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии
Российской Федерации" <1> (далее - Перечень), увечье, ранение, травма,
контузия (ненужное зачеркнуть) ____________________________________________
(воинское (специальное) звание,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в родительном падеже,
___________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения освидетельствованного, диагноз на русском языке
без аббревиатур и сокращений слов)
легкая, тяжелая, в Перечень не входит (ненужное зачеркнуть).
Председатель военно-врачебной комиссии
_______________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной
комиссии, проводивших медицинское освидетельствование):
_______________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
_______________________________ ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
13. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии
__________________________________________ от "__" ________________ 20__ г.
(наименование военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)
N ____ на ______ листах ___________________________________________________
(указать оригиналы и копии
___________________________________________________________________________
рассмотренных документов)
14. Заключение военно-врачебной комиссии __________________________________
(наименование военно-врачебной
_______________________________ от "__" ________________ 20__ г. N ________
комиссии) (месяц прописью)
отправлено ________________________________________________________________
(наименование и почтовый адрес получателя,
___________________________________________________________________________
дата отправки и номер исходящего документа)
Документы подшиты в дело N ___________ (том ____, стр. ____) за 20__ г.
Секретарь военно-врачебной комиссии
_______________________________ _____________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 32, ст. 3900; 2017, N 31, ст. 4925.
Форма N 11
СПРАВКА
военно-врачебной комиссии о тяжести
Угловой штамп увечья (ранения, травмы, контузии)
военно-врачебной комиссии от "__" ________________ 20__ г. N ___
(месяц прописью)
Увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(последнее - при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения
___________________________________________________________________________
военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии
Российской Федерации, диагноз на русском языке без аббревиатур
и сокращений слов)
в перечень увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или
легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового
случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,
федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы,
сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,
сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденный
постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855
"О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном
страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные
сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел
Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников
учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск
национальной гвардии Российской Федерации", не входит.
Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению
степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) от "__" ________________
(месяц прописью)
20__ г. N ___
Председатель военно-врачебной комиссии
_______________________________ ___________ _______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Форма N 12
Угловой штамп воинской части
(подразделения (органа) или организации) СПРАВКА
войск национальной гвардии Российской
Федерации, Главного управления кадров
Росгвардии
___________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(последнее - при наличии), число, месяц, год рождения военнослужащего
(сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации)
проходит военную службу (службу) в войсках национальной гвардии
Российской Федерации с "__" ________________ ____ г.
(месяц прописью)
В его личном деле значатся следующие периоды участия в
контртеррористических операциях, выполнения им задач в условиях
чрезвычайного положения или при вооруженных конфликтах (при условии
льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии из расчета 1 день
службы за 3 дня), периоды прохождения им военной службы в государстве, где
велись боевые действия (при условии льготного исчисления выслуги лет для
назначения пенсии из расчета 1 день службы за 3 дня), периоды пребывания
его на разведывательной и контрразведывательной работе за границей,
выполнения работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
(далее - служебные командировки):
|
Периоды нахождения в служебной командировке (число и год арабскими цифрами, месяц прописью)
|
Место нахождения в служебной командировке
|
Реквизиты приказа о нахождении в служебной командировке
|
|
1
|
2
|
3
|
Справка выдана для предъявления в _____________________________________
(наименование и почтовый адрес
___________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии)
Командир (начальник)
_______________________________ ______________ ____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Форма N 13
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
ПРОТОКОЛ N _____
заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) причинной
связи увечья (травмы, ранения, контузии), заболевания, в том числе
приведшего к смерти, с прохождением военной службы (службы)
"__" ________________ 20__ г.
(месяц прописью)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения "__" ________________ ____ г.
(месяц прописью)
3. Воинское (специальное) звание __________________________________________
(воинское (специальное) звание лиц,
___________________________________________________________________________
уволенных с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии
___________________________________________________________________________
Российской Федерации (внутренних войсках), указывается
___________________________________________________________________________
на момент их увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной
гвардии Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения
заключения военно-врачебной комиссией)
4. Воинская должность (должность) _________________________________________
(воинская должность (должность) лиц,
___________________________________________________________________________
уволенных с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии
___________________________________________________________________________
Российской Федерации (внутренних войсках), указывается на момент
___________________________________________________________________________
их увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии
___________________________________________________________________________
Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения
заключения военно-врачебной комиссией)
5. Проходит военную службу (службу) в _____________________________________
(наименование воинской части
___________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск
___________________________________________ с "__" ________________ ____ г.
национальной гвардии Российской Федерации) (месяц прописью)
6. Проходил военную службу (службу) в _____________________________________
(наименование воинской части
___________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии
___________________________________________________________________________
Российской Федерации (подразделения Главного командования внутренних войск
___________________________________________________________________________
МВД России, регионального командования, военно-учебной организации,
соединения, воинской части или иной организации внутренних войск
МВД России)
с "__" _____________________ ____ г. по "__" _____________________ ____ г.,
(месяц прописью) (месяц прописью)
основание(я) увольнения ___________________________________________________
7. Основания проведения медицинского освидетельствования
___________________________________________________________________________
(указать реквизиты документа (обращения),
___________________________________________________________________________
от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)
8. Рассмотрены документы __________________________________________________
(указать наименование документов,
___________________________________________________________________________
их реквизиты)
9. Установлено: ___________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения освидетельствованного, воинское (специальное)
___________________________________________________________________________
звание на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией)
проходит (проходил) военную службу (службу) в _____________________________
(указать федеральный орган
___________________________________________________________________________
исполнительной власти (федеральный государственный орган), периоды
__________________________________________________________________________,
прохождения военной службы (службы), основания увольнения)
в том числе участие в событиях, предусмотренных пунктом 94 Положения о
военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 (далее - Положение о
военно-врачебной экспертизе), _____________________________________________
(указать периоды участия в событиях,
__________________________________________________________________________,
предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе)
что подтверждается ________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего получение увечья
___________________________________________________________________________
(ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания, время
___________________________________________________________________________
и обстоятельства их получения (возникновения), нахождение на лечении
___________________________________________________________________________
в медицинских организациях, выявленные патологические изменения,
___________________________________________________________________________
установленный диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании
___________________________________________________________________________
с указанием наименования военно-врачебной комиссии, даты и номера
заключения военно-врачебной комиссии; иная информация, имеющая значение
для вынесения экспертного заключения)
10. Мнение врача-специалиста и обоснование заключения военно-врачебной
комиссии __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач-специалист _______________________ _________ _________________________
(воинское (специальное) (подпись) (инициал имени, фамилия)
звание)
11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:
"за" - ____ человек, "против" - ____ человек (_____________________________
(указать фамилию, имя,
__________________________________________________________________________)
отчество (последнее - при наличии) члена военно-врачебной комиссии,
голосовавшего "против")
Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших "против"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Заключение военно-врачебной комиссии N ________________________________
от "__" _______________ 20__ г.:
(месяц прописью)
Увечье, ранение, травма, контузия, заболевание (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(последнее - при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения
__________________________________________________________________________:
освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур
и сокращений слов)
а) по которому(ой) он (она) заключением военно-врачебной комиссии
__________________________________________________________ N ______________
(наименование военно-врачебной комиссии)
от "__" ________________ ____ г. на основании (в соответствии с категорией
(месяц прописью)
освидетельствованного) статьи ______ пункта ______ графы ______ расписания
болезней _________________________________________________________________,
(указать нормативный правовой акт)
графы ______ таблицы дополнительных требований к состоянию здоровья _______
___________________________________ признан(а) ____________________________
(указать нормативный правовой акт) (заключение военно-врачебной
___________________________________________________________________________
комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках
___________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации) указывается, если по увечью
___________________________________________________________________________
(ранению, травме, контузии), заболеванию гражданин был освидетельствован
___________________________________________________________________________
в период прохождения военной службы (службы) в войсках национальной
гвардии Российской Федерации (внутренних войсках)
б) приведшее(ая) к смерти "__" _____________ ____ г.;
(дата смерти)
в) формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания с прохождением военной службы (службы)
___________________________________________________________________________
(указать в формулировке, предусмотренной нормативным правовым актом
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, действующим на момент вынесения заключения
___________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссией; при вынесении по указанным в настоящем
___________________________________________________________________________
пункте диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений,
___________________________________________________________________________
травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы)
___________________________________________________________________________
перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм,
___________________________________________________________________________
контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) указать
___________________________________________________________________________
диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать
___________________________________________________________________________
категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность
__________________________________________________________________________,
освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной
гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной
связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением
военной службы (службы), без указания соответствующих статей
расписания болезней)
основание ________________________________________________________________,
документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания ____________________________________________________
(указывается при вынесении военно-врачебной
___________________________________________________________________________
комиссией заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),
___________________________________________________________________________
заболевания с прохождением военной службы (службы) в формулировке
"военная травма")
Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с
прохождением военной службы (службы) от "__" ________________ 20__ г.
(месяц прописью)
N _______ отменить.
Председатель военно-врачебной комиссии
_______________________________ ___________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной
комиссии):
_______________________________ ___________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
_______________________________ ___________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
13. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии
__________________________________________ от "__" ________________ 20__ г.
(наименование военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)
N ____ на ______ листах ___________________________________________________
(указать оригиналы и копии
___________________________________________________________________________
рассмотренных документов)
14. Заключение военно-врачебной комиссии __________________________________
(наименование военно-врачебной
комиссии)
от "__" ________________ 20__ г. N ___ отправлено _________________________
(месяц прописью) (наименование и почтовый
___________________________________________________________________________
адрес получателя, дата отправки и номер исходящего документа)
Документы подшиты в дело N ____ (том ____, стр. ____) за 20__ г.
Секретарь военно-врачебной комиссии
_______________________________ _____________ ____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Форма N 14
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии о причинной
Угловой штамп связи увечья (ранения, травмы, контузии),
военно-врачебной комиссии заболевания, в том числе приведшего
к смерти, с прохождением военной службы
(службы)
N ______ от "__" ________________ 20__ г.
(месяц прописью)
Увечье, ранение, травма, контузия, заболевание (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество (последнее -
___________________________________________________________________________
при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения
__________________________________________________________________________,
освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур
и сокращений слов)
а) по которому(ой) он (она) заключением военно-врачебной комиссии
__________________________________________________________ N ______________
(наименование военно-врачебной комиссии)
от "__" ________________ ____ г. на основании статьи _______ пункта _______
(месяц прописью)
графы ______ расписания болезней _______________________________________,
(указать нормативный правовой акт)
графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья ______________________
(указать нормативный
___________________________________ признан(а) ____________________________
правовой акт) (заключение военно-врачебной
___________________________________________________________________________
комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках
___________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации) указывается, если по увечью
___________________________________________________________________________
(ранению, травме, контузии), заболеванию гражданин был освидетельствован
___________________________________________________________________________
в период прохождения военной службы (службы) в войсках национальной
гвардии Российской Федерации (внутренних войсках)
б) приведшее(ая) к смерти "__" _____________ ____ г.;
(дата смерти)
в) формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания с прохождением военной службы (службы)
___________________________________________________________________________
(указать в формулировке, предусмотренной нормативным правовым актом
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, действующим на момент вынесения заключения
___________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссией; при вынесении по указанным в настоящем
___________________________________________________________________________
пункте диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений,
___________________________________________________________________________
травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы)
___________________________________________________________________________
перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм,
___________________________________________________________________________
контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) указать
___________________________________________________________________________
диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать
___________________________________________________________________________
категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность
__________________________________________________________________________,
освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной
гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной
связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением
военной службы (службы), без указания соответствующих статей
расписания болезней)
основание ________________________________________________________________,
документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания ____________________________________________________
(указывается при вынесении военно-врачебной
___________________________________________________________________________
комиссией заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),
___________________________________________________________________________
заболевания с прохождением военной службы (службы) в формулировке
"военная травма")
Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с
прохождением военной службы (службы) от "__" ________________ 20__ г.
(месяц прописью)
N _______ отменить.
Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению
(пересмотру) причинной связи увечья (травмы, ранения, контузии),
заболевания, в том числе приведшее к смерти, с прохождением военной службы
(службы) от "__" ________________ 20__ г. N ______
(месяц прописью)
Председатель военно-врачебной комиссии
_______________________________ ___________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Проверка федеральным государственным казенным учреждением
здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной
гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной
комиссии о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с
прохождением военной службы во внутренних войсках, военной службы (службы)
в войсках национальной гвардии Российской Федерации
Решение: ______________________________________________________________
(нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение
___________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование
___________________________________________________________________________
и повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование
военно-врачебной комиссии)
"__" ________________ ____ г. N _______________________________________
(дата вынесенного решения) (номер вынесенного решения)
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________ _____________ __________________________
(воинское (специальное) звание (подпись) (инициал имени, фамилия)
председателя военно-врачебной
комиссии)
М.П.
Форма N 15
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
ПРОТОКОЛ N ____
заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) категории
годности к военной службе (службе) на момент увольнения
с военной службы (службы)
"__" ________________ 20__ г.
(месяц прописью)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения "__" ________________ ____ г.
(месяц прописью)
3. Воинское (специальное) звание __________________________________________
(указать на момент увольнения с военной
___________________________________________________________________________
службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации
(внутренних войсках)
4. Воинская должность (должность) _________________________________________
(указать на момент увольнения с военной
___________________________________________________________________________
службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации
(внутренних войсках)
5. Проходил военную службу (службу) в _____________________________________
(наименование воинской части
___________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии
___________________________________________________________________________
Российской Федерации (подразделения Главного командования внутренних войск
___________________________________________________________________________
МВД России, регионального командования, военно-учебной организации,
___________________________________________________________________________
соединения, воинской части или иной организации внутренних войск
МВД России)
с "__" _____________________ ____ г. по "__" _____________________ ____ г.,
(месяц прописью) (месяц прописью)
основание(я) увольнения ___________________________________________________
6. Основания проведения медицинского освидетельствования
___________________________________________________________________________
(указать реквизиты документа (обращения),
___________________________________________________________________________
от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)
7. Рассмотрены документы __________________________________________________
(указать наименование документов,
___________________________________________________________________________
их реквизиты)
8. Установлено: ___________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения освидетельствованного, воинское (специальное)
звание на момент увольнения)
проходил военную службу (службу) в ________________________________________
(указать федеральный орган
___________________________________________________________________________
исполнительной власти (федеральный государственный орган), периоды
__________________________________________________________________________,
прохождения военной службы (службы), основания увольнения) в том числе
участвовал в событиях, предусмотренных пунктом 94 Положения о
военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 (далее - Положение о
военно-врачебной экспертизе), _____________________________________________
(указать периоды участия в событиях,
__________________________________________________________________________,
предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе)
что подтверждается ________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего получение увечья
___________________________________________________________________________
(ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания, время
___________________________________________________________________________
и обстоятельства их получения (возникновения), нахождение на лечении
___________________________________________________________________________
в медицинских организациях, выявленные патологические изменения,
___________________________________________________________________________
установленный диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании
___________________________________________________________________________
с указанием наименования военно-врачебной комиссии, даты и номера
заключения военно-врачебной комиссии; иная информация, имеющая значение
для вынесения экспертного заключения)
9. Мнение врача-специалиста и обоснование заключения военно-врачебной
комиссии __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач-специалист _______________________ _________ _________________________
(воинское (специальное) (подпись) (инициал имени, фамилия)
звание)
10. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:
"за" - ____ человек, "против" - ____ человек (_____________________________
(указать фамилию, имя,
__________________________________________________________________________)
отчество (последнее - при наличии) члена военно-врачебной комиссии,
голосовавшего "против")
Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших "против"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Заключение военно-врачебной комиссии N _______ от "__" ________________
(месяц прописью)
20__ г.:
___________________________________________________________________________
(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(последнее - при наличии), число, месяц, год
рождения освидетельствованного)
по диагнозам ______________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений
___________________________________________________________________________
слов диагнозы всех установленных у освидетельствованного на момент
___________________________________________________________________________
увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии
___________________________________________________________________________
Российской Федерации (внутренних войсках) увечий (ранений, травм,
___________________________________________________________________________
контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных
___________________________________________________________________________
нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания
___________________________________________________________________________
болезней; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий
___________________________________________________________________________
годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках
___________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих
___________________________________________________________________________
увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний и заключение о причинной
___________________________________________________________________________
связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной
___________________________________________________________________________
службы (службы); при вынесении по диагнозам нескольких формулировок
___________________________________________________________________________
причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
___________________________________________________________________________
с прохождением военной службы (службы) перед каждой формулировкой
___________________________________________________________________________
причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
с прохождением военной службы (службы) указать диагнозы, отнесенные
к этой формулировке, а после формулировки указать категорию годности,
в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного
к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской
Федерации) без указания соответствующих статей расписания болезней)
на основании ______________________________________________________________
(перечислить применяемые пункты, статьи, графы расписания
___________________________________________________________________________
болезней, действовавших на момент увольнения освидетельствуемого с военной
___________________________________________________________________________
службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(внутренних войсках), с указанием нормативного правового акта
___________________________________________________________________________
по военно-врачебной экспертизе, которым они были утверждены,
___________________________________________________________________________
и соответствующие им формулировки заключения о категории годности
к военной службе (службе в войсках национальной гвардии
Российской Федерации)
на момент увольнения с военной службы (службы)
___________________________________________________________________________
(указать: в войсках национальной гвардии Российской Федерации/
во внутренних войсках)
"__" _____________________________ ____ г.
(дата увольнения с военной службы (службы)
Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
от "__" ________________ 20__ г. N ___ отменить.
(месяц прописью)
Председатель военно-врачебной комиссии
_______________________________ ___________ _______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной
комиссии, участвующих в заседании военно-врачебной комиссии):
_______________________________ ___________ _______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
_______________________________ ___________ _______________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
12. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии
__________________________________________ от "__" ________________ 20__ г.
(наименование военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)
N ____ на ______ листах ___________________________________________________
(указать оригиналы и копии
___________________________________________________________________________
рассмотренных документов)
13. Заключение военно-врачебной комиссии __________________________________
(наименование военно-врачебной
комиссии)
от "__" ________________ 20__ г. N ___ отправлено _________________________
(месяц прописью) (наименование и почтовый
___________________________________________________________________________
адрес получателя, дата отправки и номер исходящего документа)
Документы подшиты в дело N ____ (том ____, стр. ____) за 20__ г.
Секретарь военно-врачебной комиссии
_______________________________ _____________ ____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Форма N 16
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии о категории
Угловой штамп годности к военной службе (службе)
военно-врачебной комиссии на момент увольнения с военной
службы (службы)
от "__" ________________ 20__ г. N ___
(месяц прописью)
___________________________________________________________________________
(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(последнее - при наличии), число, месяц, год
рождения освидетельствованного)
по диагнозам ______________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений
___________________________________________________________________________
слов диагнозы всех установленных у освидетельствованного на момент
___________________________________________________________________________
увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии
___________________________________________________________________________
Российской Федерации (внутренних войсках) увечий (ранений, травм,
___________________________________________________________________________
контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных
___________________________________________________________________________
нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания
___________________________________________________________________________
болезней; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий
___________________________________________________________________________
годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках
___________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих
___________________________________________________________________________
увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний и заключение о причинной
___________________________________________________________________________
связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной
___________________________________________________________________________
службы (службы); при вынесении по диагнозам нескольких формулировок
___________________________________________________________________________
причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
___________________________________________________________________________
с прохождением военной службы (службы) перед каждой формулировкой
___________________________________________________________________________
причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
с прохождением военной службы (службы) указать диагнозы, отнесенные
к этой формулировке, а после формулировки указать категорию годности,
в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного
к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской
Федерации), без указания соответствующих статей расписания болезней)
На основании ______________________________________________________________
(перечислить применяемые пункты, статьи, графы расписания
___________________________________________________________________________
болезней, действовавших на момент увольнения освидетельствуемого с военной
___________________________________________________________________________
службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(внутренних войсках), с указанием нормативного правового акта
___________________________________________________________________________
по военно-врачебной экспертизе, которым они были утверждены,
___________________________________________________________________________
и соответствующие им формулировки заключения о категории годности
к военной службе (службе в войсках национальной гвардии
Российской Федерации)
на момент увольнения с военной службы (службы)
___________________________________________________________________________
(указать: в войсках национальной гвардии Российской Федерации/
во внутренних войсках)
"__" _____________________________ ____ г.
(дата увольнения с военной службы (службы)
Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
от "__" ________________ 20__ г. N ___ отменить.
(месяц прописью)
Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению
(пересмотру) категории годности к военной службе (службе) на момент
увольнения с военной службы (службы) от "__" ________________ 20__ г. N ___
(месяц прописью)
Председатель военно-врачебной комиссии
_______________________________ ___________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Проверка федеральным государственным казенным учреждением
здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы войск национальной
гвардии Российской Федерации" обоснованности заключения военно-врачебной
комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках
национальной гвардии Российской Федерации) и причинной связи увечий
(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы во
внутренних войсках, военной службы (службы) в войсках национальной гвардии
Российской Федерации
Решение: ______________________________________________________________
(нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение
___________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование
___________________________________________________________________________
и повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование
военно-врачебной комиссии)
"__" ________________ ____ г. N _______________________________________
(дата вынесенного решения) (номер вынесенного решения)
Председатель военно-врачебной комиссии
________________________________ _____________ __________________________
(воинское (специальное) звание (подпись) (инициал имени, фамилия)
председателя военно-врачебной
комиссии)
М.П.
Форма N 17
КНИГА
учета заседаний военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Начата "__" __________ 20__ г.
Окончена "__" __________ 20__ г.
(левая сторона разворота книги)
|
Номер и дата заседания военно-врачебной комиссии
|
Номер заключения военно-врачебной комиссии
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения, воинское (специальное) звание освидетельствованного, место прохождения военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации, занимаемая им воинская должность (должность), когда поступил на военную службу (службу) в войска национальной гвардии Российской Федерации (внутренние войска), наименование призывной комиссии района, города, субъекта Российской Федерации, воинской части (подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации, иного органа, осуществившего отбор на военную службу (службу), сроки прохождения военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках), кем направлен на медицинское освидетельствование и цель медицинского освидетельствования
|
|
1
|
2
|
3
|
|
1
|
1.
|
|
|
2.
|
||
|
3.
|
||
|
2
|
4.
|
|
|
5.
|
||
|
6.
|
(правая сторона разворота книги)
|
Жалобы, краткий анамнез, данные медицинского обследования
|
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов), заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы)
|
Заключение военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), по другим вопросам
|
Проверка обоснованности заключения военно-врачебной комиссии ФГКУЗ "ЦВВЭ войск национальной гвардии"
|
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Председатель военно-врачебной комиссии
_______________________________ ___________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной
комиссии, участвующих в заседании военно-врачебной комиссии):
_______________________________ ___________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
_______________________________ ___________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_______________________________ ___________ _____________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
"__" ________________ 20__ г.
(месяц прописью)
М.П.
Форма N 18
Угловой штамп Заключение
военно-врачебной комиссии военно-врачебной комиссии
от "__" ________________ 20__ г. N ___
(месяц прописью)
___________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(последнее - при наличии), число, месяц, год рождения
___________________________________________________________________________
освидетельствованного, наименование воинской части (подразделения (органа)
___________________________________________________________________________
или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации,
в которой освидетельствованный проходит военную службу (службу)
освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________
(наименование
__________________________ "__" ________________ ____ г.
военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)
Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N ____________________
от "__" ________________ ____ г. о причинной связи увечий, (ранений, травм,
(месяц прописью)
контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы):
___________________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы
___________________________________________________________________________
всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,
___________________________________________________________________________
контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных
___________________________________________________________________________
нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания
___________________________________________________________________________
болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий
___________________________________________________________________________
(ранений, травм, контузий), заболеваний указать "здоров"; первым указать
___________________________________________________________________________
диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность освидетельствованного
___________________________________________________________________________
к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской
___________________________________________________________________________
Федерации), затем диагнозы сопутствующих увечий (ранений, травм, контузий),
___________________________________________________________________________
заболеваний; при вынесении по диагнозам нескольких формулировок причинной
___________________________________________________________________________
связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной
___________________________________________________________________________
службы (службы) перед каждой формулировкой указать диагнозы, отнесенные
___________________________________________________________________________
к этой формулировке, а после формулировки указать категорию годности,
___________________________________________________________________________
в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного
к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской
Федерации) по диагнозам с данной причинной связью увечий (ранений, травм,
контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) без указания
соответствующих статей расписания болезней)
Заключение военно-врачебной комиссии N ________________________________
от "__" ________________ ____ г. о категории годности освидетельствованного
(месяц прописью)
к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской
Федерации), годности к военной службе (службе в войсках национальной
гвардии Российской Федерации) в должности, по специальности, по иным
причинам направления на медицинское освидетельствование:
на основании (применительно к категории освидетельствованного):
статьи _____ пункта _____ графы _____ расписания болезней (приложение к
Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565), графы _____
таблицы требований к состоянию здоровья (глава ___ приложения N 1 к приказу
Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112), графы ______ таблицы требований к
состоянию здоровья граждан, поступающих на военную службу по контракту в
войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности,
замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами (приложение к
Порядку применения показателя предназначения для распределения граждан,
поступающих на военную службу по контракту в войска национальной гвардии
Российской Федерации на воинские должности, замещаемые солдатами,
матросами, сержантами, старшинами, утвержденному приказом Росгвардии от 2
апреля 2018 г. N 113);
статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней
сотрудников (глава II приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018
г. N 112), графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ____
приложения N 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. N 112)
___________________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках национальной
___________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени ограничивающую годность
___________________________________________________________________________
освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной
___________________________________________________________________________
гвардии Российской Федерации); заключение военно-врачебной комиссии в связи
___________________________________________________________________________
с иными причинами направления на медицинское освидетельствование)
В сопровождающем _____________________________________________________,
(нуждается/не нуждается)
___________________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта
и порядок проезда)
Примечание ____________________________________________________________
(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной
___________________________________________________________________________
комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения
___________________________________________________________________________
о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)
Председатель военно-врачебной комиссии
_______________________________ _____________ __________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_______________________________ _____________ __________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Форма N 19
Угловой штамп воинской части Начальникам (руководителям)
(подразделения (органа) или ______________________________
организации) войск национальной (наименования медицинских
гвардии Российской Федерации, ______________________________
Главного управления кадров организаций)
Росгвардии, военно-врачебной комиссии
ЗАПРОС
на гражданина, поступающего на военную службу (службу)
по контракту
В связи с поступлением на военную службу (службу) по контракту в войска
национальной гвардии Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц,
__________________________________________________________________________,
год рождения гражданина, поступающего на военную службу (службу)
по контракту)
проживающего (проживавшего) по адресу _____________________________________
(указать в соответствии с отметкой
__________________________________________________________________________,
о регистрации по месту жительства, сделанной в паспорте гражданина
Российской Федерации)
прошу в соответствии с пунктом 10 Положения о военно-врачебной экспертизе,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля
2013 г. N 565, сообщить сведения о состоянии здоровья указанного
гражданина, в том числе о нахождении его на диспансерном наблюдении по
поводу психических расстройств, наркомании, алкоголизма, токсикомании,
злоупотребления наркотическими средствами, психотропными веществами и их
аналогами, инфицирования вирусом иммунодефицита человека, о нахождении его
на диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний с указанием
диагноза на русском языке без аббревиатур и сокращений слов и дат начала и
прекращения диспансерного наблюдения за последние 5 лет.
Сведения прошу (нужное заполнить):
а) выдать на руки _____________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество
__________________________________________________________________________;
(последнее - при наличии) гражданина, поступающего на военную службу
(службу) по контракту)
б) направить __________________________________________________________
(наименование и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)
Начальник кадрового органа (строевой службы) (председатель военно-
врачебной комиссии)
_______________________________ ______________ __________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Оборотная сторона
|
Наименование медицинской организации
|
Сведения об установлении и прекращении диспансерного наблюдения
|
|
Психоневрологический диспансер
(без обследования врача-специалиста)
|
|
|
М.П.
|
|
|
Наркологический диспансер
(без обследования врача-специалиста)
|
|
|
М.П.
|
|
|
Противотуберкулезный диспансер
|
|
|
М.П.
|
|
|
Кожно-венерологический диспансер
|
|
|
М.П.
|
Форма N 20
Угловой штамп воинской части Начальнику (руководителю)
(подразделения (органа) или ______________________________
организации) войск национальной (наименование медицинской
гвардии Российской Федерации, ______________________________
Главного управления кадров организации)
Росгвардии, военно-врачебной комиссии
ЗАПРОС
на гражданина, поступающего на военную службу (службу)
по контракту
В связи с поступлением на военную службу (службу) по контракту в войска
национальной гвардии Российской Федерации _________________________________
(указать фамилию, имя,
___________________________________________________________________________
отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения гражданина,
__________________________________________________________________________,
поступающего на военную службу (службу) по контракту)
проживающего (проживавшего) по адресу _____________________________________
(указать в соответствии с отметкой
__________________________________________________________________________,
о регистрации по месту жительства, сделанной в паспорте гражданина
Российской Федерации)
прошу в соответствии с пунктом 10 Положения о военно-врачебной экспертизе,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля
2013 г. N 565, выдать на руки
___________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
гражданина, поступающего на военную службу (службу) по контракту)
и (или) направить _________________________________________________________
(наименование и почтовый адрес воинской части
___________________________________________________________________________
(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, Главного управления кадров Росгвардии,
военно-врачебной комиссии)
медицинские документы и иные сведения _____________________________________
(указать наименования медицинских
___________________________________________________________________________
документов и иных сведений, необходимых для проведения освидетельствования
___________________________________________________________________________
гражданина, поступающего на военную службу (службу) по контракту)
Начальник кадрового органа (строевой службы, военно-врачебной комиссии)
_______________________________ ______________ __________________________
(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.