См. Документы Федеральной службы по надзору в сфере транспорта
МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
ПРИКАЗ
от 16 апреля 2012 г. N АК-172фс
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ТРАНСПОРТА В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728) и постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 N 398 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере транспорта" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 32, ст. 3345; 2006, N 15, ст. 1612; N 41, ст. 4256; N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 52, ст. 6472; 2008, N 26, ст. 3063; N 31, ст. 3743; N 46, ст. 5337, 5349; 2009, N 6, ст. 738, N 13, ст. 1558, N 18 (часть II), ст. 2249; N 30, ст. 3823; N 33, ст. 4081; N 36, ст. 4361; N 51, ст. 6332; 2010, N 25, ст. 3170; N 26, ст. 3350; 2011, N 10, ст. 1381; N 14, ст. 1935; N 22, ст. 3187; N 26, ст. 3804; N 38, ст. 5389) приказываю:
1. Утвердить типовые формы согласно перечню:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии (приложения к лицензии) (Приложение N 2).
1.3. Опись (Приложение N 3).
1.4. Заявление (Приложение N 4).
1.5. Уведомление о принятии решения о предоставлении лицензии, о переоформлении лицензии (Приложение N 5).
1.6. Уведомление о принятии решения об отказе в предоставлении лицензии, в переоформлении лицензии (Приложение N 6).
1.7. Уведомление о приостановлении действия лицензии (Приложение N 7).
1.8. Уведомление о возобновлении действия лицензии (Приложение N 8).
1.9. Уведомление об аннулировании лицензии (Приложение N 9).
1.10. Предписание об устранении выявленных нарушений (Приложение N 10).
1.11. Заявление о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий (Приложение N 11).
1.12. Выписка из реестра лицензий (Приложение N 12).
1.13. Перечень судов и иных плавучих сооружений, которые будут использоваться для осуществления (Приложение N 13).
1.14. Перечень производственных объектов (гидротехнических сооружений, причала (причалов), крытых и открытых грузовых складов, нефтебаз, бункеровочных баз, подъемно-транспортного оборудования, плавучих кранов, судов-бункеровщиков и иных плавучих объектов), используемых при осуществлении погрузочно-разгрузочной деятельности (Приложение N 14).
1.15. Приложение к Лицензии на осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом пассажиров (Приложение N 15).
1.16. Приложение к Лицензии на осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов (Приложение N 16).
1.17. Приложение к Лицензии на осуществление погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на внутреннем водным транспортом, морских портах (Приложение N 17).
1.18. Приложение к Лицензии на деятельность по осуществлению буксировок морским транспортом (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) (Приложение N 18).
2. Территориальным управлениям Ространснадзора с момента вступления данного приказа в действие принимать документы в соответствии с утвержденными формами.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Руководитель
А.И.КАСЬЯНОВ
Приложение N 1
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
В _______________________________________________________________
(наименование органа лицензирования)
Исх. N ____________
дата "__" _________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности _____________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с
Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности")
2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
(указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности в соответствии с Положением заявляемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными грузами) ______________________________________________________________________ | ||||
4. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/ фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя | ||||
5. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||
6. Фирменное наименование юридического лица | ||||
7. Адрес места нахождения юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя | ||||
8. Юридический адрес/Почтовый адрес с указанием индекса | ||||
9. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | ||||
10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | ||||
11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест): | ||||
12. Необходимость выдачи лицензии в письменном (бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме) | ||||
Телефон (с указанием кода города) | Телефакс | |||
E-mail | ||||
Приложение: документы на ______ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении
и прилагаемых документах, подтверждаю:
Руководитель организации
(Индивидуальный предприниматель) ____________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" _____________ 20__ г. МП
Приложение N 2
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
В _______________________________________________________________
(наименование органа лицензирования)
Исх. N ____________
дата "__" _________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии (приложения к лицензии)
1. На осуществление деятельности __________________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с
Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности")
2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или
приложения к лицензии и виды выполняемых работ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Класс опасного груза ______________________________________________________________________ | ||||
4. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/ фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя | ||||
5. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||
6. Фирменное наименование юридического лица | ||||
7. Адрес места нахождения юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя | ||||
8. Юридический адрес/Почтовый адрес с указанием индекса | ||||
9. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | ||||
10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | ||||
11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест): | ||||
12. Необходимость выдачи лицензии в письменном (бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме) | ||||
Телефон (с указанием кода города) | Телефакс | |||
E-mail | ||||
Приложение: документы на ______ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении
и прилагаемых документах, подтверждаю:
Руководитель организации
(Индивидуальный предприниматель) ____________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" _____________ 20__ г. МП
Приложение N 3
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
ОПИСЬ
документов, представленных в ______________________________________
наименование органа, осуществляющего
лицензирование
от ________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя
к заявлению на ____________________________________________________________
причина подачи заявления (предоставление, переоформление
___________________________________________________________________________
лицензии и вид деятельности)
N п/п | Наименование документа | Кол-во стр. |
1 | 2 | 3 |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
10. | ||
11. | ||
12. | ||
... |
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ___________ _____________ ____________
должность подпись ФИО
МП "__" __________ 20__ г.
Документы сдал:
___________________________________________________________________________
должность, фамилия, инициалы и подпись лица, сдавшего документы
Документы принял:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы и подпись лица, принявшего документы)
Вх. N ___________ "__" __________ 20__ г.
Приложение N 4
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
Дата _________________
Регистрационный N ____ ____________________________________
(наименование органа лицензирования)
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│1. О выдаче копии лицензии │ │ │3. О прекращении действия ┌─┐ │
│ └─┘ ┌─┐ │ лицензии │ │ │
│2. О выдаче дубликата лицензии │ │ │ └─┘ │
│ └─┘ │ │
└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
(нужное отметить)
2. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии: __________________ _________________________________________________________________________ | |
3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя | |
4. Юридический адрес/место регистрации индивидуального предпринимателя (в т.ч. адреса филиалов, представительств, обособленных мест) | |
5. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |
Приложение на ____ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении
и прилагаемых документах, подтверждаю:
____________________________________ __________ _______________________
(наименование должности руководителя (подпись) (инициалы и фамилия)
юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
М.П.
Приложение N 5
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
Кому: ________________________________
(указывается должность
и ФИО руководителя
________________________________
юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя,
________________________________
наименование юридического
лица и почтовый адрес)
Уведомление
о принятии решения о предоставлении лицензии,
о переоформлении лицензии
Уведомляем, что приказом ______________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
от "__" ___________ 20__ г. N __ принято решение о ________________________
(указывается полное и
___________________________________________________________________________
(в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
отчество индивидуального предпринимателя)
лицензии на осуществление ________________________________________________.
(перечень работ и услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности)
_________________________ _____________ ____________________________
(наименование должности (подпись) (инициалы и фамилия)
уполномоченного лица
лицензирующего органа)
Приложение N 6
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
Кому: ________________________________
(указывается должность
и ФИО руководителя
________________________________
юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя,
________________________________
наименование юридического
лица и почтовый адрес)
Уведомление
о принятии решения об отказе в предоставлении лицензии,
в переоформлении лицензии
Уведомляем, что приказом ______________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
от "__" ___________ 20__ г. N __ принято решение об отказе в ______________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование юридического лица или фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
лицензии на осуществление ________________________________________________.
(перечень работ и услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности)
Основания отказа:
___________________________________________________________________________
(указываются основания отказа в соответствии с Федеральным законом от
04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"),
___________________________________________________________________________
а также реквизиты акта проверки соискателя лицензии, в соответствии
___________________________________________________________________________
с которым выявлена невозможность выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий)
_________________________ _____________ ____________________________
(наименование должности (подпись) (инициалы и фамилия)
уполномоченного лица
лицензирующего органа)
Приложение N 7
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
Кому: ________________________________
(указывается должность
и ФИО руководителя
________________________________
юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя,
________________________________
наименование юридического
лица и почтовый адрес)
Уведомление
о приостановлении действия лицензии
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
В соответствии с решением ___________________ суда от ________ N дела _____
(наименование суда)
лицензирующим органом _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается название территориального управления Федеральной службы
по надзору в сфере транспорта)
принято решение о приостановлении действия лицензии серии _________________
N ____, приказ N _____ от ________________
Сообщаем Вам о том, что действие указанной лицензии приостановлено до
"__" _______ 20__ года
Уведомляем Вас о том, что основания приостановления действия лицензии
указаны в судебном решении.
Вы имеете право обжаловать приказ от ________________ N ___________________
в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
_________________________ _____________ ____________________________
(наименование должности (подпись) (ФИО)
уполномоченного лица
лицензирующего органа)
Приложение N 8
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
Кому: ________________________________
(указывается должность
и ФИО руководителя
________________________________
юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя,
________________________________
наименование юридического
лица и почтовый адрес)
Уведомление
о возобновлении действия лицензии
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Настоящим уведомляю Вас, что действие лицензии серии ________ N ___________
возобновляется с "__" ____________ 20__ г.
Приказ лицензирующего органа от "__" _____________ г. N ____________
_________________________ _____________ ____________________________
(наименование должности (подпись) (ФИО)
уполномоченного лица
лицензирующего органа)
Приложение N 9
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
Наименование организации
Почтовый индекс и адрес
организации
УВЕДОМЛЕНИЕ
об аннулировании лицензии
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
В соответствии с решением ___________________ суда от ________ N дела _____
(наименование суда)
лицензирующим органом _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается название территориального управления Федеральной службы
по надзору в сфере транспорта)
принято решение об аннулировании лицензии серии ___________________________
N ____, приказ от ________________ N ________
Уведомляем Вас о том, что основания аннулирования лицензии указаны в
судебном решении.
Вы имеете право обжаловать приказ от ________________ N ___________________
в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
_________________________ _____________ ____________________________
(наименование должности (подпись) (ФИО)
уполномоченного лица
лицензирующего органа)
Приложение N 10
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
ПРЕДПИСАНИЕ N _____
об устранении выявленных нарушений
"__" _____________ 20__ г. г. ______________
В результате проверки
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
актом от "__" ___________ 20__ г. N ____ установлены нарушения лицензионных
требований при осуществлении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
На основании Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" предписываю осуществить
мероприятия по устранению следующих нарушений:
N п/п | Краткое изложение выявленных нарушений с указанием нормативного правового акта, требования которого нарушены | Срок устранения нарушений |
Официальный ответ на предписание предоставить в срок до ___________________
в Федеральную службу по надзору в сфере транспорта по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________ _______________ ___________________________
(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 11
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
____________________________________
(наименование органа лицензирования)
____________________________________
от _________________________________
(указывается должность и ФИО
руководителя юридического лица,
____________________________________
наименование юридического лица, или
ФИО индивидуального предпринимателя,
ИНН, или ФИО физического лица,
____________________________________
почтовый адрес, телефон,
адрес электронной почты)
Заявление
о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий
Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _________________
(указывается
___________________________________________________________________________
полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование, почтовый адрес места нахождения
___________________________________________________________________________
юридического лица; указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество, почтовый адрес места жительства для индивидуального
предпринимателя)
__________________________ _______________ ___________________________
(наименование должности (подпись) (ФИО)
руководителя юридического
лица)
"__" ___________ 20__ г. М.П.
Приложение N 12
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
Кому: ________________________________
(указывается должность
и ФИО руководителя
юридического лица,
________________________________
наименование юридического лица,
или ФИО индивидуального
предпринимателя, или ФИО
физического лица,
________________________________
почтовый адрес, адрес
электронной почты)
Выписка из реестра лицензий
1. Вид деятельности: ___________________________________________________ | |
2. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/сокращенное наименование/ фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, ИНН | |
3. Место нахождения, юридический адрес/ место регистрации индивидуального предпринимателя | |
4. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
5. Серия и номер лицензии, дата принятия решения о предоставлении лицензии | |
6. Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий | |
7. Срок действия лицензии | |
8. Основание и дата прекращения действия лицензии | |
9. Основание и дата аннулирования лицензии | |
10. Основание, дата приостановления и возобновления лицензии | |
_________________________ _____________ ____________________________
(наименование должности (подпись) (ФИО)
уполномоченного лица
лицензирующего органа) М.П.
Приложение N 13
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
Перечень судов и иных плавучих сооружений,
которые будут использоваться для осуществления _____________________
наименование
лицензируемого вида
деятельности
___________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
Название или N судна Тип и назначение судна | Собственник судна | Судовладелец | Основания использования судна. Наименование и срок действия документа и срок действия свидетельства о праве плавания под флагом РФ | N ИМО или Идентифи- кационный номер | Наименование классифика- ционного органа, ре- гистровый номер и класс судна | Заявляемый вид работ для данного судна | Пассажиро- вместимость (чел.), свидетельство о пригодности (допущении) к перевозке опасных грузов |
Суда самоходные грузовые или пассажирские | |||||||
Буксиры (толкачи) | |||||||
Суда несамоходные грузовые или пассажирские | |||||||
Руководитель организации
(индивидуальный
предприниматель) _________ _______ __________ "__" ______ 20__ г.
должность подпись ФИО
МП
Приложение N 14
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
Перечень производственных объектов
(гидротехнических сооружений, причала (причалов), крытых
и открытых грузовых складов, нефтебаз, бункеровочных баз,
подъемно-транспортного оборудования, плавучих кранов,
судов-бункеровщиков и иных плавучих объектов), используемых
при осуществлении погрузочно-разгрузочной деятельности
___________________________________________________________
наименование лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
┌───────────┬────────────┬─────────┬───────────────┬──────────┬──────────────────┬───────────┐
│Название │Собственник │Арендатор│ Основания │ Тип и │ N свидетельства │Адрес │
│производст-│ объекта │ объекта │ использования │назначение│ о регистрации │(место) │
│венного │ │ │ объекта │ объекта │ опасного │нахождения │
│объекта │ │ │ (наименование │ │производственного │производст-│
│ │ │ │ и срок │ │ объекта │венного │
│ │ │ │ действия │ │ │объекта │
│ │ │ │ документа) │ │ │ │
└───────────┴────────────┴─────────┴───────────────┴──────────┴──────────────────┴───────────┘
Гидротехнические сооружения, причал (причалы), крытые и открытые грузовые склады
┌───────────┬────────────┬─────────┬───────────────┬──────────┬──────────────────┬───────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────┼─────────┼───────────────┼──────────┼──────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───────────┴────────────┴─────────┴───────────────┴──────────┴──────────────────┴───────────┘
Нефтебаза, бункеровочная база
┌───────────┬────────────┬─────────┬───────────────┬──────────┬──────────────────┬───────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────┼─────────┼───────────────┼──────────┼──────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───────────┴────────────┴─────────┴───────────────┴──────────┴──────────────────┴───────────┘
Плавучие краны, бункеровочные станции, суда-бункеровщики и другие плавучие объекты
┌───────────┬────────────┬─────────┬───────────────┬──────────┬──────────────────┬───────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────┼─────────┼───────────────┼──────────┼──────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───────────┴────────────┴─────────┴───────────────┴──────────┴──────────────────┴───────────┘
Руководитель организации
(индивидуальный
предприниматель) _________ _______ __________ "__" ______ 201_ г.
должность подпись ФИО
МП
Приложение N 15
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
Приложение к ЛИЦЕНЗИИ серия _____ N _________
от "__" __________ 201_ г.
На осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом,
----------------------------------------------------------
морским транспортом пассажиров -
---------------------------------------------------------
(указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)
выданной на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ 201_ г.
N _____
Перечень объектов, используемых при осуществлении лицензируемого вида
деятельности:
N п/п | Тип судна. Название или бортовой номер судна | N ИМО или Идентифи- кационный номер судна | Основание использования: (свидетельство о праве собственности N ___) (Бербоут-чартер/ договор аренды от ____ N ___ до ____) и срок действия свидетельства о праве плавания под флагом РФ | Выполняемый вид работ в составе лицензируе- мого вида деятельности | Допустимая пассажиро- вместимость (чел.) |
Наименование филиала (при наличии) | |||||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
_________________________________ ______________________________ __________
(должность уполномоченного лица) (подпись уполномоченного лица) (ФИО)
М.П.
Приложение N 16
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
Приложение к ЛИЦЕНЗИИ серия _____ N _________
от "__" __________ 201_ г.
На осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом,
----------------------------------------------------------
морским транспортом опасных грузов
---------------------------------------------------------
(указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)
выданной на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ 201_ г.
N _____
Перечень объектов, используемых при осуществлении лицензируемого вида
деятельности:
N п/п | Тип судна. Название или бортовой номер судна | N ИМО или Идентифи- кационный номер судна | Основание использования: (свидетельство о праве собственности N ____) (Бербоут-чартер/ договор аренды от ____ N ___ до ____) и срок действия свидетельства о праве плавания под флагом РФ | Выполняемый вид работ в составе лицензи- руемого вида дея- тельности | Класс опасных грузов, допущенный к перевозке данным судном |
Наименование филиала (при наличии) | |||||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
_________________________________ ______________________________ __________
(должность уполномоченного лица) (подпись уполномоченного лица) (ФИО)
М.П.
Приложение N 17
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
Приложение к ЛИЦЕНЗИИ серия _____ N _________
от "__" __________ 201_ г.
На осуществление погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к
-------------------------------------------------------
опасным грузам на внутреннем водным транспортом, морских портах
---------------------------------------------------------------------------
(указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)
выданной на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ 201_ г.
N _____
Перечень объектов, используемых при осуществлении лицензируемого вида
деятельности:
N п/п | Название произ- водствен- ного объекта | Адрес (место) нахожде- ния про- изводст- венного объекта | Основание использования: (свидетельство о праве собственности N ____) (договор аренды N ___ от ______ до ________) и срок действия свидетельства о праве плавания под флагом РФ | Выполняемый вид работ в составе лицензи- руемого вида дея- тельности | Класс опасных грузов, допущенный к перегрузке на данном производст- венном объекте |
Наименование филиала (при наличии) | |||||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
_________________________________ ______________________________ __________
(должность уполномоченного лица) (подпись уполномоченного лица) (ФИО)
М.П.
Приложение N 18
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс
Приложение к ЛИЦЕНЗИИ серия _____ N _________
от "__" __________ 201_ г.
На осуществление деятельности по осуществлению буксировок морским
--------------------------------------------------------
транспортом (за исключением случая, если указанная деятельность
---------------------------------------------------------------------------
осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или
---------------------------------------------------------------------------
индивидуального предпринимателя)
---------------------------------------------------------
(указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)
выданной на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ 201_ г.
N _____
Перечень объектов, используемых при осуществлении лицензируемого вида
деятельности:
N п/п | Тип судна. Название или бортовой номер судна | N ИМО или Идентифи- кационный номер судна | Основание использования: (свидетельство о праве собственности N ____) (Бербоут-чартер/ договор аренды от ____ N ___ до ____) и срок действия свидетельства о праве плавания под флагом РФ | Выполняемый вид работ в составе лицензи- руемого вида дея- тельности | Класс опасных грузов, допущенный к перевозке данным судном |
Наименование филиала (при наличии) | |||||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
_________________________________ ______________________________ __________
(должность уполномоченного лица) (подпись уполномоченного лица) (ФИО)
М.П.