ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 16 сентября 1996 г. N 3851/32-И
В связи с многочисленными обращениями территориальных фондов обязательного медицинского страхования по вопросам разъяснения положений "Инструкции о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации", утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.04.96 N 36, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования сообщает следующее.
По пункту 2. Инструкция устанавливает порядок финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41 и в соответствии с "Перечнем видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации", утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.06.93 N 146. Объем предоставляемой медицинской помощи, включенный в территориальную программу обязательного медицинского страхования, не может быть меньше объема, установленного Базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, что является гарантией обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Оказание медицинской помощи вне территории страхования необходимо рассматривать с двух позиций: не предполагаемое застрахованным лицом, но совершившееся - в соответствии с п. п. 1, 2, 3, 5 (кроме плановой госпитализации) Перечня видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.06.93 N 146, и запланированное врачом - в соответствии с п. п. 4 и 5 (плановая госпитализация) того же документа.
Плановая медицинская помощь, оказываемая застрахованным иногородним гражданам медицинскими учреждениями, функционирующими в системе обязательного медицинского страхования, в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оплачивается из средств обязательного медицинского страхования. Требование некоторых территориальных фондов обязательного медицинского страхования о предоставлении иногородними гражданами направлений органов здравоохранения и гарантий (гарантийных писем) ее оплаты территориальными фондами обязательного медицинского страхования по месту постоянного места жительства иногороднего гражданина не обоснованы.
По пункту 3. Гарантом оплаты медицинской помощи, оказанной за пределами территории страхования гражданина, выступает территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту постоянного проживания гражданина.
По пункту 5. Тарифы на медицинские услуги, по которым производятся взаиморасчеты, рассчитываются на каждой территории по видам затрат в пределах Бюджетной классификации расходов Российской Федерации, утвержденной Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 29.12.94 N 117 по кодам, перечисленным в Инструкции, а также с учетом положений, содержащихся в письме Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N N 2510/2557-96-27; 2369/24-и от 04.06.96 "О финансировании хозяйственных расходов лечебно-профилактических учреждений". Исключение из структуры тарифа на медицинские услуги, по которым производятся взаиморасчеты, условно-постоянных расходов (приобретение канцелярских принадлежностей, материалов и предметов для текущих хозяйственных целей, оплата полученных транспортных услуг, услуг связи, коммунальных услуг, прочих услуг и прочих текущих расходов на закупки товаров и услуг, и т.д.) вызвано тем, что объем указанных расходов косвенно зависит от изменения объема деятельности медицинского учреждения, а также неуправляемым ростом цен названных услуг.
По пункту 8. Территориальный фонд 1 предъявляет к оплате реестр и счет (счета) на общую сумму оказанных услуг территориальному фонду 2 не позднее 20 числа первого месяца следующего календарного квартала. Предъявление реестра и счета (счетов) в более поздние сроки возможно только по согласованию с территориальным фондом 1. В соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25 апреля 1996 г. N 36 на исполнительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования возложена обязанность личного контроля обеспечения взаиморасчетов за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации в том числе и за сроки предоставления территориальному фонду 2 реестра и счета (счетов) на сумму оказанных услуг.
По пункту 9. Мотивированными отказами в оплате территориальным фондом обязательного медицинского страхования счетов за медицинскую помощью, предоставленную иногороднему гражданину, являются:
- превышение объема предоставленной медицинской помощи объему, предусмотренному Базовой программой обязательного медицинского страхования и "Перечнем видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации";
- завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи иногороднему гражданину;
- факт оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования. Выставленные счета за указанную медицинскую помощь направляются в органы управления здравоохранением по месту постоянного жительства гражданина;
- случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы качества лечения;
- представление реестра и счета (счетов) с нарушением установленного срока без согласования с территориальным фондом 2.
Оплата скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет бюджетов всех уровней в порядке, установленном органами управления здравоохранением (Основы законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан", утвержденные Президентом Российской Федерации 22.07.93 N 5487-1).
По пункту 12. В случае отсутствия у иногороднего гражданина страхового медицинского полиса, в реестре на оплату медицинских услуг необходимо указать номер и серию его паспорта; для детей - номер и серию паспорта одного из родителей или их законных представителей.
Отсутствие в территориальном фонде обязательного медицинского страхования сведений о гражданах, постоянно проживающих на данной территории, не может служить единственной причиной отказа в оплате медицинской помощи, предоставленной этим лицам вне территории постоянного проживания.
При оказании медицинской помощи гражданам за пределами места постоянного проживания и проведения финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за ее предоставление, принадлежность гражданина к категории работающего или неработающего населения не учитывается.
При заполнении реестра указывается код основного заболевания по МКБ-9 (Международной классификации болезней девятого пересмотра); указание диагноза противоречит Основам законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан".
По пункту 14. Разногласия между территориальными фондами обязательного медицинского страхования по порядку оплаты медицинской помощи, предоставленной гражданам вне территории их постоянного проживания, могут рассматриваться Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, третейским судом, осуществляющим свою деятельность в соответствии с Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 июля 1992 г. N 3115-1 "Об утверждении временного положения о третейском суде для разрешения экономических споров", а также арбитражным судом.
Одновременно сообщаем, что "Временное положение о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования", утвержденное Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 19.10.94 N 01-1943, а также Типовой договор по расчетам территориальных фондов ОМС за медицинскую помощь в рамках ОМС, оказанную за пределами субъекта Федерации, где застрахован гражданин, являющийся приложением 1 к указанному Временному положению, утратили силу в соответствии с п. 3 Приказа Федерального фонда ОМС от 25.04.96 N 36. Однако следует учитывать положение Гражданского кодекса Российской Федерации, допускающее установление договорных отношений по обоюдному согласию сторон.
В нарушение законодательно-нормативных актов Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию в Нижегородской области не создан территориальный фонд обязательного медицинского страхования и обязательное медицинское страхование не осуществляется. Счета на оплату медицинской помощи, оказанной жителям Нижегородской области за пределами территории постоянного проживания, следует представлять в Департамент здравоохранения администрации Нижегородской области через территориальные органы управления здравоохранением.
Исполнительный директор
ФФОМС
В.В.ГРИШИН
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области