МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 7 апреля 2016 г. N 216н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ
ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ
ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО ЖЕЛАНИЮ ЖЕНЩИНЫ
В соответствии со статьями 20 и 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446; 2013, N 27, ст. 3459, 3477; N 30, ст. 4038; N 39, ст. 4883; N 48, ст. 6165; N 52, ст. 6951; 2014, N 23, ст. 2930; N 30, ст. 4106, 4244, 4247, 4257; N 43, ст. 5798; N 49, ст. 6927, 6928; 2015, N 1, ст. 72, 85; N 10, ст. 1403, 1425; N 14, ст. 2018; N 27, ст. 3951; N 29, ст. 4339, 4356, 4359, 4397; N 51, ст. 7245; 2016, N 1, ст. 9, 28) приказываю:
1. Утвердить форму информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2007 г. N 335 "О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11 октября 2007 г., регистрационный N 10308).
Министр
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 апреля 2016 г. N 216н
Форма
Информированное добровольное согласие
на проведение искусственного прерывания беременности
по желанию женщины
Я, нижеподписавшаяся, ________________________________________________,
____ года рождения в соответствии со статьями 20 и 56 Федерального закона
от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации" настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне
искусственного прерывания беременности (нужное подчеркнуть):
медикаментозным методом;
путем хирургической операции с разрушением и удалением плодного яйца
(эмбриона человека), которая проводится под обезболиванием.
1. Перед направлением на искусственное прерывание беременности мне
предоставлено время для обдумывания и принятия окончательного решения в
течение (нужное подчеркнуть):
48 часов;
7 дней <1>.
В течение указанного периода:
я проинформирована о сроке моей беременности, об отсутствии у меня
медицинских противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению
ребенка;
мне проведено/не проведено (нужное подчеркнуть) ультразвуковое
исследование (далее - УЗИ) органов малого таза, в процессе которого
продемонстрировано изображение эмбриона и его сердцебиение (при наличии
сердцебиения) <2>: "__" _______ 20__ г. (указать дату проведения согласно
отметке в медицинской документации или дату отказа от медицинского
вмешательства, оформленного в установленном порядке);
я проконсультирована психологом (медицинским психологом, специалистом
по социальной работе) по вопросам психологической и социальной поддержки.
2. Я проинформирована врачом-акушером-гинекологом:
о том, что имею право не делать искусственное прерывание беременности и
не прерывать беременность;
о том, что при условии строжайшего соблюдения правил проведения
искусственного прерывания беременности могут возникнуть следующие
осложнения:
после проведения искусственного прерывания беременности, в том числе в
качестве отдаленных последствий:
бесплодие;
хронические воспалительные процессы матки и (или) придатков матки;
нарушение функции яичников; тазовые боли; внематочная беременность;
невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании
последующей беременности и в родах - преждевременные роды, различные
осложнения родовой деятельности, кровотечение в родах и (или) послеродовом
периоде; психические расстройства; опухолевые процессы матки;
скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки,
острый и (или) подострый воспалительный процесс матки и (или) придатков
матки, вплоть до перитонита, что потребует повторного оперативного
вмешательства, не исключая удаления придатков матки и матки;
во время проведения искусственного прерывания беременности:
осложнения анестезиологического пособия;
травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и
кровеносных сосудов;
кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть
до чревосечения и удаления матки, хирургического вмешательства на
внутренних органах.
3. Мне даны разъяснения врачом-акушером-гинекологом о:
механизме действия назначаемых мне перед проведением и во время
проведения искусственного прерывания беременности лекарственных препаратов
для медицинского применения и возможных осложнениях при их применении;
основных этапах обезболивания;
необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за
состоянием моего здоровья после проведения искусственного прерывания
беременности;
необходимости приема лекарственных препаратов для медицинского
применения в соответствии с назначениями лечащего врача;
режиме поведения, в том числе половой жизни, гигиенических мероприятиях
после проведения искусственного прерывания беременности и возможных
последствиях в случае несоблюдения рекомендаций;
методах предупреждения нежелательной беременности;
сроках контрольного осмотра врачом-акушером-гинекологом.
4. Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила
исчерпывающие ответы. Мне разъяснены возможность не прибегать к
искусственному прерыванию беременности и предпочтительность сохранения и
вынашивания беременности и рождения ребенка.
5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в
связи с проведением искусственного прерывания беременности, я подтверждаю,
что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление и я
осознанно принимаю решение о проведении мне искусственного прерывания
беременности.
Пациент ________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Дата "__" ___________ 20__ г.
6. Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения,
негативные последствия проведения искусственного прерывания беременности,
возможность не прибегать к нему и предпочтительность вынашивания
беременности и рождения ребенка, дал ответы на все вопросы.
7. Подтверждаю, что рекомендовал пациентке проведение УЗИ органов
малого таза для демонстрации изображения эмбриона и его сердцебиения (при
наличии сердцебиения).
Врач-акушер-гинеколог ________________________________ ________________
(имя, отчество, фамилия) (подпись)
Дата "__" __________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Часть 3 статьи 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<2> Пункт 106 Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 апреля 2013 г., регистрационный N 27960), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 января 2014 г. N 25н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 марта 2014 г., регистрационный N 31644), от 11 июня 2015 г. N 333н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 июля 2015 г., регистрационный N 37983) и от 12 января 2016 г. N 5н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 февраля 2016 г., регистрационный N 41053).
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области