МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
от 5 мая 2014 г. N 3166
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО
ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30, ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728; 2012, N 26, ст. 3446; N 31, ст. 4322; 2013, N 9, ст. 874, N 27, ст. 3477) приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):
1.1. заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 1;
1.2. заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 2;
1.3. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 3;
1.4. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), согласно приложению N 4;
1.5. уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов согласно приложению N 5;
1.6. уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов согласно приложению N 6;
1.7. уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 7;
1.8. уведомление об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 8;
1.9. заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 9;
1.10. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата согласно приложению N 10;
1.11. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 11;
1.12. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с прекращением юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением физическим лицом медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателя согласно приложению N 12;
1.13. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований согласно приложению N 13;
1.14. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению N 14;
1.15. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приостановленного в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований, согласно приложению N 15;
1.16. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, согласно приложению N 16;
1.17. выписка из единого реестра лицензий Росздравнадзора о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 17;
1.18. справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в едином реестре лицензий Росздравнадзора согласно приложению N 18;
1.19. заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 19.
2. Признать утратившими силу:
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 ноября 2007 г., регистрационный N 10480);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 7 июля 2010 г. N 6448-Пр/10 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития при лицензировании медицинской деятельности" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2010 г., регистрационный N 18242).
Врио руководителя
М.А.МУРАШКО
Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Регистрационный номер __________________________________ от _______________
заполняется Росздравнадзором (территориальным
органом Росздравнадзора)
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(территориальный орган
Росздравнадзора)
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*>
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
|
Выдан ______________
(наименование
органа,
выдавшего
документ)
|
|
Дата выдачи ___________
|
||
|
Бланк: серия ___ N ______
|
||
|
Адрес ________________
|
||
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
8.
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе
|
Выдан ______________
(наименование
органа,
выдавшего
документ)
|
|
Дата выдачи ___________
|
||
|
Бланк: серия ___ N ______
|
||
|
9.
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
|
10.
|
Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"). Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
11.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
Дата __________________
|
|
Номер ________________
|
||
|
12.
|
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
|
|
|
12.1.
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Наименование органа (организации), выдавшего документ
______________________
______________________
|
|
Дата __________________
|
||
|
Номер ________________
|
||
|
12.2.
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Наименование органа (организации), выдавшего документ
______________________
|
|
Дата __________________
|
||
|
Номер ________________
|
||
|
12.3.
|
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
13.
|
Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
14.
|
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
|
Адрес электронной почты:
|
|
15.
|
Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
<**> На бумажном носителе (лично)
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа
|
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 2.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"__" _____________ 20__ г. _______________
(подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.
Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра
"Сколково"), утвержденному
приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность
|
N п/п
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
|
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра
"Сколково"), утвержденному
приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии на осуществление
медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в Росздравнадзор (территориальный орган Росздравнадзора)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
|
1.
|
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
|
2.
|
Утратил силу
|
|
|
3.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях <*>)
|
|
|
4.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
|
|
5.
|
Утратил силу
|
|
|
6.
|
Копии документов, подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
|
|
|
7.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
|
|
|
8.
|
Утратил силу
|
|
|
9.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
|
|
|
10.
|
Доверенность
|
|
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/уполномоченный должностное лицо Росздравнадзора
представитель соискателя лицензии: (территориального органа
__________________________________ Росздравнадзора)
(Ф.И.О., должность, подпись) _________________________________
__________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)
(реквизиты доверенности) Дата ____________________________
Входящий N ______________________
Количество листов _______________
М.П.
М.П.
--------------------------------
<*> Сведения, которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе.
Приложение N 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра
"Сколково"), утвержденному
приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых
для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления
медицинской деятельности)
|
Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение
|
Наименование медицинского изделия
|
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
|
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"__" _____________ 20__ г. _______________
(подпись)
М.П.
Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Регистрационный номер _____________________________ от ____________________
заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора)
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(территориальный орган
Росздравнадзора)
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*>
Регистрационный N ______ лицензии на осуществление медицинской деятельности
от "__" _________________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
изменением наименования вида деятельности <*>;
изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности;
истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности,
наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности <*>;
--------------------------------
<*> Данное основание переоформления лицензии распространяется только на
те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "о лицензировании отдельных видов
деятельности" в силу и срок действия которых истек.
|
N п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате (лицензиатах)
|
Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
|
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
||
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
||
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
||
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
||
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
||
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса
|
Выдан _____________
___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
|
Выдан _____________
___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
Дата выдачи ________
|
Дата выдачи ________
|
||
|
Бланк: серия __
|
Бланк: серия __
|
||
|
N ____
|
N ____
|
||
|
Адрес ______________
|
Адрес ______________
|
||
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
||
|
8.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан _____________
___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
|
Выдан _____________
___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
Дата выдачи ________
|
Дата выдачи ________
|
||
|
Бланк: серия __
|
Бланк: серия __
|
||
|
N ____
|
N ____
|
||
|
Адрес ______________
|
Адрес ______________
|
||
|
9.
|
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности
|
________________________________________
(орган, принявший решение)
|
|
|
Реквизиты документа _____________________
|
|||
|
10.
|
Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
|
Выдан _______________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
|
|
|
Дата выдачи _____________________________
|
|||
|
Бланк: серия _____________________________
N ______________________________________
|
|||
|
Адрес __________________________________
|
|||
|
11.
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
|
||
|
12.
|
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
||
|
13.
|
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
|
Адрес электронной почты:
|
|
|
14.
|
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
<**> На бумажном носителе (лично)
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа
|
|
II. В связи с (нужное указать):
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;
прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии
на осуществление медицинской деятельности;
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность;
наличием в лицензии перечня работ, услуг, которые выполняются,
оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми
актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
||
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
||
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
||
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
||
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
||
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
|
Выдан ________________
(наименование
органа,
выдавшего
документ)
|
|
|
Дата выдачи _____________
|
|||
|
Бланк: серия ___
|
|||
|
N ________
|
|||
|
Адрес ___________________
|
|||
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
||
|
8.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан ________________
(наименование
органа,
выдавшего
документ)
|
|
|
Дата выдачи _____________
|
|||
|
Бланк: серия ___
|
|||
|
N ________
|
|||
|
Адрес ___________________
|
|||
|
9.
|
Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
||
|
10.
|
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
|
Адрес электронной почты:
|
|
|
11.
|
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
<**> На бумажном носителе (лично)
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа
|
|
|
12.
|
<**> в связи с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
<**> в связи с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
|
||
|
12.1
|
Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности
Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
|
Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
|
12.2
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Наименование органа (организации), выдавшего документ
___________________________
___________________________
|
|
|
Дата _______________________
|
|||
|
Номер _____________________
|
|||
|
12.3
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Наименование органа (организации), выдавшего документ
___________________________
|
|
|
Дата _______________________
|
|||
|
Номер _____________________
|
|||
|
12.4
|
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
|
13.
|
<**> в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности
<**> в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
||
|
13.1
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность. Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается
|
Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, которые лицензиатом прекращаются
|
|
|
13.2
|
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности.
|
||
|
14.
|
Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
|
||
|
15.
|
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
|
Адрес электронной почты:
|
|
К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 2.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"__" _____________ 20__ г. _______________
(подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра
"Сколково"), утвержденному
приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Перечень
осуществляемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность
|
N п/п
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
|
Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра
"Сколково"), утвержденному
приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
представил в Росздравнадзор (территориальный орган Росздравнадзора)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности.
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии
на осуществление медицинской деятельности;
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность;
изменением наименования вида деятельности <*>;
изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности;
истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности,
наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности <*>
--------------------------------
<*> Данное основание переоформления лицензии распространяется только на
те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" в силу и срок действия которых истек.
|
N п/п
|
Наименование документов
|
Количество листов
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
|
3.
|
Утратил силу
|
|
|
4.
|
Доверенность
|
|
II. В связи с (нужное указать):
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую
деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;
наличием в лицензии перечня работ, услуг, которые выполняются,
оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми
актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения
|
N п/п
|
Наименование документов
|
Количество листов
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
|
3.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях <*>
|
|
|
4.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
|
|
5.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
|
|
|
6.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
|
|
|
7 - 9.
|
Утратили силу
|
|
|
10.
|
Доверенность
|
|
Документы сдал Документы принял
лицензиат/уполномоченный должностное лицо Росздравнадзора
представитель лицензиата (территориального органа
Росздравнадзора)
____________________________ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
____________________________
(реквизиты доверенности) Дата __________________________
Входящий N ____________________
Количество листов _____________
М.П. М.П.
--------------------------------
<*> Копии документов, которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе.
Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра
"Сколково"), утвержденному
приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых
для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления
медицинской деятельности)
|
Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение
|
Наименование медицинского изделия
|
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
|
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"__" _____________ 20__ г. _______________
(подпись)
Приложение N 3
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений
и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии
на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково") <*>
В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения" в результате рассмотрения
Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора) заявления о
предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(регистрационный входящий N ________ от __________________________ 20__ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов установлено:
заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности оформлено с нарушением требований, установленных частью 1
статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
представлены не в полном объеме (отсутствуют):
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Росздравнадзор (территориальный орган Росздравнадзора) уведомляет о
необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и
(или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых
к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы
будут возвращены соискателю лицензии на основании части 10 статьи 13
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности".
Начальник/заместитель начальника
Управления Росздравнадзора/
Руководитель территориального
органа Росздравнадзора _________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений
и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления
о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*>
В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения" в результате рассмотрения
Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора) заявления о
переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(регистрационный входящий N _________ от __________ 20__ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
в связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской
деятельности;
прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии
на осуществление медицинской деятельности;
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность, установлено:
заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности оформлено с нарушением требований, установленных статьей 18
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в
полном объеме (отсутствуют):
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Росздравнадзор (территориальный орган Росздравнадзора) уведомляет о
необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и
(или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим
образом оформленного заявления о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему
документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности будет возвращено лицензиату на
основании части 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности".
Начальник/заместитель начальника
Управления Росздравнадзора/
Руководитель территориального
органа Росздравнадзора _________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.
Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Уведомление
о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*> и прилагаемых
к нему документов
В соответствии с частью 9 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения" в результате рассмотрения
Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора) заявления о
предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(регистрационный входящий N ________ от _____________________ 20__ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов, уведомляет о возврате заявления о
предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и
прилагаемых к нему документов по причине их:
<**> несоответствия части 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<**> несоответствия части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.
Заместитель руководителя Росздравнадзора/
Руководитель территориального органа Росздравнадзора _________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.
Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Уведомление
о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*>
и прилагаемых к нему документов
В соответствии с частью 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения" в результате рассмотрения
Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора) заявления о
переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(регистрационный входящий N ______ от __________ 20__ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
и прилагаемых к нему документов, уведомляет о возврате заявления о
переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и
прилагаемых к нему документов по причине их:
<**> несоответствия части 3 статьи 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<**> несоответствия части 7 статьи 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<**> несоответствия части 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на ___ л. в 1 экз.
Заместитель руководителя Росздравнадзора/
Руководитель территориального органа Росздравнадзора _________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.
Приложение N 7
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Уведомление
об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*>
В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" в
результате рассмотрения Росздравнадзором (территориальным органом
Росздравнадзора) заявления о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (регистрационный входящий N _ от "__" ___ 20__ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов, уведомляет об отказе в предоставлении
лицензии на осуществление медицинской деятельности по причине наличия
оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта проверки соискателя лицензии: от ________ 20__ г. N ____
Заместитель руководителя Росздравнадзора/
Руководитель территориального органа Росздравнадзора _________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение N 8
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Уведомление
об отказе в переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*>
В соответствии с частью 18 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" в
результате рассмотрения Росздравнадзором (территориальным органом
Росздравнадзора) заявления о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (регистрационный входящий N _____ от "___________"
20__ г.)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
и прилагаемых к нему документов, уведомляет об отказе в переоформлении
лицензии на осуществление медицинской деятельности по причине наличия
оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта проверки лицензиата: от _______ 20__ г. N ____
Заместитель руководителя Росздравнадзора/
Руководитель территориального органа Росздравнадзора _________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение N 9
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Регистрационный номер ___________________________ от ______________________
заполняется Росздравнадзором (территориальным
органом Росздравнадзора)
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(территориальный орган Росздравнадзора)
Заявление
о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково") <*>
Лицензия на осуществление медицинской деятельности N ___________________ от
"__" ________ 20__ г., предоставленная ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
|
Выдан ________________
(наименование
органа,
выдавшего
документ)
|
|
Дата выдачи _____________
|
||
|
Бланк: серия ___ N ________
|
||
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
8.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан ________________
(наименование
органа,
выдавшего
документ)
|
|
Дата выдачи _____________
|
||
|
Бланк: серия ___ N ________
|
||
|
Адрес ___________________
|
||
|
9.
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность
|
|
|
10.
|
Дата фактического прекращения медицинской деятельности
|
|
|
11.
|
Контактный телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
|
|
|
12.
|
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа
|
<**> На бумажном носителе (лично)
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа
|
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"__" _____________ 20__ г. _______________
(подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.
Приложение N 10
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфер здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*>
по заявлению лицензиата
В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4
мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N
291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора
(территориального органа Росздравнадзора) от _________ 20__ г. N ________ и
на основании заявления лицензиата о прекращении медицинской деятельности
от _____________________ 20__ г., регистрационный входящий N
___________________________________________________________________________
прекратить с ___________________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
медицинской деятельности N _________________________ от __________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Заместитель руководителя Росздравнадзора/
Руководитель территориального органа Росздравнадзора _________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение N 11
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*> по решению суда
об аннулировании лицензии на осуществление
медицинской деятельности
В соответствии с пунктом 3 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4
мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N
291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")" и постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом
Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от __________
20__ г. N _______ и на основании вступившего в законную силу решения суда
об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности от
______________ 20__ г. N _____________________________________ прекратить с
"__" _______________ 20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности N ______________________ от__________________________________,
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Заместитель руководителя Росздравнадзора/
Руководитель территориального органа Росздравнадзора _________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение N 12
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*> в связи с прекращением
юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением
физическим лицом медицинской деятельности в качестве
индивидуального предпринимателем
В соответствии с пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4
мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N
291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора
(территориального органа Росздравнадзора) от "__" ____________ 20__ г. N
____ прекратить с "__" _____________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление медицинской деятельности N __________________________ от
______________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): __
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Заместитель руководителя Росздравнадзора/
Руководитель территориального органа Росздравнадзора _________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение N 13
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Уведомление
о приостановлении действия лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*> в случае назначения
административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата за грубое
нарушение лицензионных требований
В соответствии с частью 3 статьи 20 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г.
N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу
решением суда о назначении административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата от ________ 20__
г. N ______________ и приказом Росздравнадзора (территориального органа
Росздравнадзора) от "__" _______________ 20__ г. N __________________:
приостановить с "__" ___________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
медицинской деятельности N _______________________ от ____________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или
адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых
вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.
Заместитель руководителя Росздравнадзора/
Руководитель территориального органа Росздравнадзора _________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение N 14
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Уведомление
о приостановлении действия лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*> в случае привлечения
лицензиата к административной ответственности за неисполнение
в установленный срок предписания об устранении грубого
нарушения лицензионных требований
В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим в законную силу
решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности
за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого
нарушения лицензионных требований от "__" ______________ 20__ г. N ______ и
приказом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от
______________ 20__ г. N __________________________________________________
приостановить с "__" ___________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
медицинской деятельности N____________________ от ________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): __
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или
адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых
вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной
ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об
устранении грубого нарушения лицензионных требований):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок исполнения вновь выданного предписания до ____________ 20__ г.
Заместитель руководителя Росздравнадзора/
Руководитель территориального органа Росздравнадзора _________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение N 15
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Уведомление
о возобновлении действия лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*>, приостановленного
в случае назначения административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата
за грубое нарушение лицензионных требований
В соответствии с частью 7 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения" и в связи с (нужное указать):
<**> вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении
исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата от "__" ____________ 20__ г. N____;
<**> истечением срока административного приостановления деятельности
лицензиата, приказом Росздравнадзора (территориального органа
Росздравнадзора) от "__" _____________ 20__ г. N _________________________;
возобновить с ______________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
медицинской деятельности N ______________________ от _____________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): __
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального
предпринимателя):__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или
адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых
действие лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заместитель руководителя Росздравнадзора/
Руководитель территориального органа Росздравнадзора _________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.
Приложение N 16
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Уведомление
о возобновлении действия лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*>, приостановленного
в случае привлечения лицензиата к административной
ответственности за неисполнение в установленный срок
предписания об устранении грубого нарушения
лицензионных требований
В соответствии с частью 6 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения" и приказом Росздравнадзора
(территориального органа Росздравнадзора) от "__" _____ 20__ г. N ____,
в связи с истечением срока исполнения вновь выданного лицензирующим органом
предписания или подписания акта проверки, устанавливающего факт досрочного
исполнения вновь выданного предписания возобновить с "__" ________ 20__ г.
действие лицензии на осуществление медицинской деятельности
N _________________________________________________________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование лицензиата: __________________________________________________
адрес места нахождения лицензиата _________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или
адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых
действие лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заместитель руководителя Росздравнадзора/
Руководитель территориального органа Росздравнадзора _________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение N 17
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Выписка
из единого реестра лицензий Росздравнадзора о конкретной
лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково") <*>
1. Наименование лицензирующего органа.
2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
4. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.
5. Идентификационный номер налогоплательщика.
6. Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя).
7. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность.
8. Адреса мест осуществления медицинской деятельности.
9. Номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности.
10. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности.
11. Дата внесения в единый реестр лицензий Росздравнадзора сведений о лицензиате.
12. Сведения о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности.
13. Номер и дата выдачи дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае его выдачи).
14. Основание и дата прекращения действия лицензии на осуществление медицинской деятельности.
15. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
16. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
17. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий на осуществление медицинской деятельности и реквизиты таких решений.
18. Основания, дата вынесения решения суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности и реквизиты такого решения.
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение N 18
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
Справка
об отсутствии запрашиваемых сведений
о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково") <*> в едином реестре лицензий Росздравнадзора
Росздравнадзор (территориальный орган Росздравнадзора) сообщает
(указать заявителя):
___________________________________________________________________________
об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление
медицинской деятельности в связи с (нужное указать):
отсутствием в едином реестре лицензий Росздравнадзора сведений о
конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности;
невозможностью определения конкретного лицензиата.
Заместитель руководителя Росздравнадзора/
Руководитель территориального органа Росздравнадзора _________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель ____________________________________
(Ф.И.О., телефон)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение N 19
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 05.05.2014 N 3166
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(Территориальный орган
Росздравнадзора)
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") <*>
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего его личность)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица, государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской
деятельности, выданной ____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии, (дата, номер) ____________ N ___________
Номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель ________________
(подпись)
"__" ____________ 20__ г.
М.П. (при наличии)
--------------------------------
<*> Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности.
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области