ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 16 февраля 2013 г. N 196-р
Утвердить прилагаемую форму заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом.
Председатель Правительства
Российской Федерации
Д.МЕДВЕДЕВ
Утверждена
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 16 февраля 2013 г. N 196-р
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ОБ УЧАСТИИ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЕ ПО ОКАЗАНИЮ
СОДЕЙСТВИЯ ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ
СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ
Заявление N _________ принято в ___________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
┌─────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐
│ │ │ Оформление свидетельства │
│ │ │ РАЗРЕШАЮ │
│ Место │ │ Руководитель │
│ для фото │ │ (заместитель руководителя) │
│ 35 x 45 мм │ │________________________________│
│ │ │ (наименование уполномоченного │
│ │ │ органа) │
│ │ │___________ __________________│
│ │ │ (подпись) (фамилия) │
└─────────────────┘ └────────────────────────────────┘
Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента
Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 (далее - Государственная
программа).
Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:
___________________________________________________________________________
(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения
___________________________________________________________________________
на временное проживание)
Сведения о заявителе
1. Фамилия ____________________________________________________________
Имя (имена) ___________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
(если имеется)
Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии
с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени
(имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество,
а также причина и дата изменения.
2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта,
района, области, края, республики, государства) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Семейное положение _________________________________________________
(женат (замужем), холост (не замужем), разведен
___________________________________________________________________________
(разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата
и место его выдачи)
4. Пол ________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) __________
___________________________________________________________________________
(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)
___________________________________________________________________________
которого имеется (имелось прежде),
___________________________________________________________________________
где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
7. Национальность (этническая группа) _________________________________
(по желанию)
8. Вероисповедание ____________________________________________________
(по желанию)
9. Владение русским языком ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю
и могу объясняться, владею свободно)
10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу
объясняться, владею свободно)
11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете
выехать (выехали) в Российскую Федерацию __________________________________
___________________________________________________________________________
12. Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или
направлению подготовки ____________________________________________________
(наименование и реквизиты документа
___________________________________________________________________________
об образовании и (или) о квалификации, наименование организации,
___________________________________________________________________________
осуществляющей образовательную деятельность и выдавшей
соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
13. Ученая степень, ученое звание _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименования и реквизиты документов об ученой степени
___________________________________________________________________________
и (или) ученом звании, наименование организации, выдавшей
___________________________________________________________________________
соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
14. Государственные и иные награды, знаки отличия _____________________
___________________________________________________________________________
15. Профессиональные знания и навыки __________________________________
___________________________________________________________________________
(профессия, направление подготовки, специальность, стаж работы
___________________________________________________________________________
по профессии, направлению подготовки, специальности, уровень
___________________________________________________________________________
квалификации (класс, разряд), стаж работы
___________________________________________________________________________
без профессионального образования и (или) квалификации)
16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая
получение образования в организациях, осуществляющих образовательную
деятельность, военную службу, работу по совместительству,
предпринимательскую деятельность и т.д.)
|
Месяц и год
|
Должность с указанием организации
|
Адрес организации
|
|
|
поступления
|
увольнения
|
||
Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в
трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки).
Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила
в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.
17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся
совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской
Федерации _________________________________________________________________
(в случае подачи заявления
___________________________________________________________________________
в уполномоченный орган за рубежом)
19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете (пребываете) в
настоящее время и на каком основании ______________________________________
(в случае подачи заявления
___________________________________________________________________________
в территориальный орган МВД России по субъекту Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
в котором реализуется соответствующая региональная программа, - место
___________________________________________________________________________
постоянного или временного проживания (пребывания) на территории
Российской Федерации, документ, подтверждающий право на проживание
(пребывание) в Российской Федерации (разрешение на временное проживание,
вид на жительство, удостоверение беженца, свидетельство о предоставлении
временного убежища на территории Российской Федерации, номер и дата
выдачи, кем выдан, срок действия)
20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с
Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за
пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской
Федерацией иностранному государству в соответствии с международным
договором Российской Федерации о реадмиссии _______________________________
___________________________________________________________________________
(да или нет, если да, то когда и кем)
21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации с указанием
территории вселения)
22. В соответствии с Государственной программой и региональной
программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:
___________________________________________________________________________
(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую
___________________________________________________________________________
деятельность в качестве работника, получать профессиональное образование,
___________________________________________________________________________
дополнительное профессиональное образование, осуществлять
___________________________________________________________________________
предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную
деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься
иной деятельностью)
Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует
заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации,
соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование
юридического лица, имеющего вакансию; наименование организации,
осуществляющей образовательную деятельность, вид, уровень и (или)
направленность образовательной программы; направление предпринимательской
деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта,
бизнес-проекта и т.п.
23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую
Федерацию
|
Фамилия, имя, отчество (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)
|
Степень родства (свойства)
|
Число, месяц, год и место рождения
|
Гражданство (в случае изменения - когда и по какой причине)
|
Адрес места жительства (места пребывания)
|
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
|
Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспособности)
|
Владение русским языком (да, нет)
|
Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку
___________________________________________________________________________
(прописью)
24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с
Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской
Федерации или за ее пределами _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)
___________________________________________________________________________
25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую
судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для
проживания, родственников _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(да или нет, если да, то место и время проживания)
27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(единолично или с членами семьи)
28. Планируемый вариант временного размещения _________________________
___________________________________________________________________________
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
29. Планируемые формы жилищного обустройства:
за счет собственных средств ___________________________________________
по программе ипотечного кредитования __________________________________
за счет средств иных источников _______________________________________
30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах
Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ______
___________________________________________________________________________
31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием
телефонного кода государства и города) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в
Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о
порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования
через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных
операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с
Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или)
аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты
его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе
представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо
ложных сведений в заявлении.
Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной
программой ________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом
"О персональных данных" указанной в заявлении информации, в том числе по
телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Министерства
внутренних дел Российской Федерации, в уполномоченный орган исполнительной
власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию
Государственной программы, и другие органы государственной власти
Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы,
для принятия решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
Подпись ______________________ Дата заполнения ___________________
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление
│подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю│
_________________________________________________________________________
│ (должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника, │
_________________________________________________________________________
│ принявшего заявление) │
│Подпись __________________________ Дата ____________________│
└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
Заявление _____________________________________ направляется в __________
│ (фамилия и инициалы заявителя) │
_________________________________________________________________________
│ (наименование территориального органа МВД России) │
_________________________________________________________________________
│ (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, │
направившего заявление)
│ │
Подпись __________________________ Дата ____________________
│ │
└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
Заявление _______________________________________________________________
│ (фамилия и инициалы заявителя) │
направляется в __________________________________________________________
│_________________________________________________________________________│
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
│ Российской Федерации) │
для принятия решения об участии в региональной программе субъекта
│Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению│
соотечественников, проживающих за рубежом
│_________________________________________________________________________│
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,
│ направившего заявление) │
│Подпись __________________________ Дата ____________________│
└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
Информация о решении ____________________________________________________
│_________________________________________________________________________│
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти
│_________________________________________________________________________│
субъекта Российской Федерации)
│об участии ______________________________________________________________│
(фамилия и инициалы заявителя)
│в _______________________________________________________________________│
(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации
│_________________________________________________________________________│
по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников,
│ проживающих за рубежом) │
_________________________________________________________________________
│ (содержание решения, его номер, дата, кем утверждено) │
_________________________________________________________________________
│ (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, │
заполнившего форму)
│ │
Подпись __________________________ Дата ____________________
│ │
└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
Результаты проверок по учетам МВД России и ФСБ России
│__________________________________ ________________________│
(фамилия и инициалы заявителя) (результат проверки)
│ │
члены семьи заявителя:
│ │
__________________________________ ________________________
│ (фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки) │
│__________________________________ ________________________│
(фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки)
│ │
__________________________________ ________________________
│ (фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки) │
│__________________________________ ________________________│
(фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки)
│ │
_________________________________________________________________________
│ (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, │
заполнившего форму)
│ │
Подпись __________________________ Дата ____________________
│ │
└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
С решением уполномоченного органа исполнительной власти
│ субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию │
Государственной программы
│ │
_______________________________ ознакомил _______________________________
│(фамилия и инициалы заявителя) (фамилия, имя, отчество │
(полностью), должность
│ сотрудника, заполнившего форму)│
│Подпись __________________________ Дата ____________________│
└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘
Заполняется соотечественником, подавшим заявление
об участии в Государственной программе
┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной
│ программы переселения условиями: │
│__________________________ ________________________________│
(согласен (согласна)/ (фамилия и инициалы заявителя)
│не согласен (не согласна)) │
│Подпись __________________________ Дата ____________________│
└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘
Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче
свидетельства участника Государственной программы
┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
Выдано свидетельство участника Государственной программы:
│серия ________ номер____________ дата выдачи "__" ________ 20__ г. │
│Свидетельство участника Государственной программы получил. │
│ _______________________│
(подпись заявителя)
│ │
"__" _______________ 20__ г.
│ (дата получения) │
└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘