Полис ОМС выдаётся физическим лицам, застрахованным в рамках действия базовой программы ОМС. В ней устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, даются нормативы объемов её предоставления и финансовых затрат на осуществление. Сущность базовой программы изложена в ст. 35 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». В настоящий период этот закон действует в редакции от 02.12.2019 года.
Не всё обещанное доступно
На основе его положений и правил всех нормативных актов, касающихся регламентирования медицинской помощи в РФ, держатели полиса ОМС получают возможность получить услуги, связанные с:
- диспансеризацией и медицинскими осмотрами школьников и студентов;
- обследованием беременных женщин и новорожденных детей;
- медицинской помощью, которая делится на скорую, первичную, специализированную и высокотехнологичную;
- отдельными методиками лечение;
- лекарственным обеспечением.
В целом медицинские мероприятия, предоставляемые по полису, подобраны таким образом, чтобы граждане РФ могли получить полный цикл медицинского сопровождения, необходимого или нужного для жизни. За последние годы понимание этого существенно расширилось, однако бесплатная медицина в РФ оказалась неразрывной с процессом, который принято называть оптимизацией, а его в полном объёме осуществить не удалось.
К примеру, по полису ОМС должна быть доступной врачебная специализированная помощь. Однако в ряде районных центров отсутствуют практически все узкие специалисты, поскольку у них была бы слишком низкая заработная плата. Поэтому декларирование того, что по полису ОМС граждан должны принимать урологи и кардиологи, да ещё и в течение двух недель с момента регистрации заявки, не имеет никакого смысла.
В таком случае больные могут обратиться в платные медицинские заведения, но с экономической точки зрения получают возможность рассчитывать лишь на возврат 13% от затрат на лечение в виде налогового вычета. Да и то, если сумма затрат не выше 120 тыс. рублей в год, вместе со всеми прочими социальными платежами.
Если больному гражданину необходимо дорогостоящая операция, а она прямо указана в перечне соответствующих медицинских услуг, то налоговый вычет может быть и ничем не лимитированным.
По полису ОМС бесплатно оказываются даже услуги, связанные с применением высокотехнологичных методик, связанных с использованием робототехники, лазера, передовых систем диагностики, лечения и реабилитации, но для этого они должны быть указанными в приложении к программе ОМС. Кроме этого существуют региональные квоты, которые могут включать применение инновационных и ресурсоемких методик лечения.
Полис ОМС и половинчатая оптимизация медицины
Немаловажное значение имеет связка мероприятий, которые теряют смысл друг без друга. Существуют виды хирургической или комплексной помощи, которые не имеет никакого смысла применять, если после лечения в стационаре больной не будет долгое время принимать определённые лекарственные препараты, которые могут быть довольно дорогими. В результате лечение отдельного пациента может задействовать не одну, а несколько программ финансового и административного регулирования.
В современной РФ почти во всех регионах больным выдают бесплатные для них лекарства, которые назначает им врач и которые относятся к числу жизненно необходимых. Однако признание того, что оптимизацию медицины удалось провести только на половину имеет не случайное, даже не совсем образное значение. К примеру, после выписки из отделения неотложной помощи больной может получить на руки документ, согласно которому определённые лекарственные средства ему необходимо принимать в течение года, но бесплатно он их будет получать только 6 месяцев.
Это не фигуральное заявление, сделанное нами просто так. Оно опирается на вполне реальную доказательную базу. Не следует удивляться тому, что что-то российские больные получат, а что-то — нет, а у ситуации найдутся свои объяснимые причины.